覃敏珍 梁志海 覃蒙斌 唐國(guó)都

急性胰腺炎是一種以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特征的常見(jiàn)急腹癥，致病原因多樣，主要與過(guò)多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)，但近些年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥引起的急性胰腺炎患者越來(lái)越多。由于其具有反復(fù)發(fā)作、病情兇險(xiǎn)、易造成肝脾腫大、脂肪肝等并發(fā)癥、發(fā)病年齡偏小等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，已經(jīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

1 發(fā)病機(jī)制

血甘油三脂水平升高是誘發(fā)高脂血癥性急性胰腺炎的主要原因，而其誘發(fā)此病可能的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：

1.1 游離脂肪酸損害 當(dāng)血甘油三脂水平升高時(shí)，胰脂肪酶對(duì)其進(jìn)行水解時(shí)就會(huì)釋放大量的脂肪酸，而脂肪酸會(huì)直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管，導(dǎo)致胰腺局部缺血，并形成酸性環(huán)境，脂肪酸在缺血和酸性環(huán)境中毒性增強(qiáng)、胰酶蛋白被激活，又進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞自身消化[1]，最終導(dǎo)致高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)生。

1.2 胰腺微循環(huán)障礙 高脂血癥患者本身血液黏稠度較正常人增加，而當(dāng)血甘油三脂水平超過(guò)2.15 mmol/L時(shí)，血液黏稠度也會(huì)增高，并激活血小板釋放血栓素，損傷胰腺血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少具有擴(kuò)血管作用的前列腺素，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙[2]。另外，乳糜血清也可引起肺水腫和胰腺微循環(huán)障礙，并可在乙醇、胰管阻塞等因素的作用下進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致胰腺缺血壞死，形成高脂血癥性急性胰腺炎。

1.3 胰腺細(xì)胞鈣超載 唐國(guó)都等[3]曾研究表明，高脂飲食可改變細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜中的脂肪酸含量和構(gòu)成比例，影響信號(hào)傳導(dǎo)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，而鈣離子在酶原激活、細(xì)胞凋亡等過(guò)程中都起著一定的作用，一旦異常增加，就會(huì)影響胰酶原和胰腺細(xì)胞的正常生理和代謝功能。另外，當(dāng)高脂血癥患者體內(nèi)高濃度的甘油三酯被水解為脂肪酸后，又會(huì)使線粒體ATP減少，導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞內(nèi)鈣池釋放鈣離子進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，并同時(shí)使細(xì)胞膜外的鈣離子內(nèi)流，進(jìn)一步加重胰腺細(xì)胞鈣離子超載，損傷胰腺濾泡細(xì)胞而引起急性胰腺炎[4～6]。

2 檢查與診斷

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般認(rèn)為，當(dāng)胰腺炎患者的血清甘油三酯水平超過(guò)11.30 mmol/L或即使其水平在5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳狀，且已排除其他引發(fā)胰腺炎的因素時(shí)，也可診斷為高脂血癥性胰腺炎。但其血尿淀粉酶可無(wú)明顯升高，不可通過(guò)血尿淀粉酶含量來(lái)診斷高脂血癥性急性胰腺炎。

2.2 影像學(xué)檢查 超聲是急性胰腺炎的首選影像學(xué)檢查方法，因?yàn)槠錂z查較為簡(jiǎn)便。但是由于胰腺炎患者多有腸脹氣表現(xiàn)，會(huì)影響診斷，所以在超聲檢查后懷疑為高脂血癥性急性胰腺炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查，對(duì)不典型病例進(jìn)行確診。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎的診斷主要通過(guò)將高脂血癥和急性胰腺炎的診斷相結(jié)合來(lái)進(jìn)行判斷，主要有以下兩點(diǎn)：①有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，并且急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分≥3分，急性生理與慢性健康評(píng)分≥8分，CT檢查為D或E級(jí)。②血清甘油三酯≥11.30 mmol/L，或即使其水平在5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳狀，且已排除其他引發(fā)胰腺炎的因素。

3 臨床治療

3.1 降低甘油三酯的治療 降低甘油三酯的治療措施可有全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胰島素和肝素的應(yīng)用、服用降脂藥物和血液凈化等。其中全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療可以使患者胃腸道功能逐漸恢復(fù)正常，在減少胰腺分泌的同時(shí)，還可保護(hù)腸黏膜屏障功能[7]。但是在治療過(guò)程中應(yīng)注意脂肪乳劑的攝入量、攝入時(shí)間、適宜的攝入指標(biāo)等；由于胰島素可以激活脂蛋白酶，降低甘油三酯水平，肝素可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放脂肪酶入血，所以胰島素和肝素都可達(dá)到有效治療的目的；降脂藥物可有非諾貝特、吉非羅齊等，主要通過(guò)增強(qiáng)脂蛋白酶活性，促進(jìn)甘油三酯水解來(lái)達(dá)到治療的目的，但要注意他汀類降脂藥物會(huì)升高膽固醇，應(yīng)盡量不用；血液凈化是通過(guò)血漿置換和血液過(guò)濾來(lái)快速清除血甘油三酯、乳糜微粒、炎性因子等來(lái)達(dá)到有效治療的方法，可從根本上解決高脂血癥的癥狀[8～9]。

3.2 改善胰腺微循環(huán)障礙的治療 改善胰腺微循環(huán)障礙的治療主要是通過(guò)應(yīng)用相關(guān)的擴(kuò)張血管藥物來(lái)達(dá)到改善的目的[10～11]。目前常用的藥物有前列地爾，其主要作用機(jī)制為：①具有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管的作用。②可以抑制多種外源或內(nèi)源性因素對(duì)胰腺分泌功能的刺激。③具有維持體內(nèi)前列腺環(huán)素和血栓素含量平衡的功能，并抑制血栓素的釋放和血小板的聚集。研究表明，采用奧曲肽、奧美拉唑聯(lián)合前列地爾的綜合治療方案，可以有效治療高脂血癥性急性胰腺炎[12～14]。另外，還可以通過(guò)丹參注射液、低分子右旋糖酐等來(lái)改善胰腺微循環(huán)障礙。

4 小結(jié)與展望

急性胰腺炎是以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死為特征的一種炎性反應(yīng)，雖然病情輕的患者可呈自限性，預(yù)后良好，但是嚴(yán)重急性胰腺炎患者病死率也很高[15]。所以無(wú)論輕重，一旦發(fā)現(xiàn)可疑，應(yīng)立即就診，防止病情發(fā)展為嚴(yán)重癥狀。尤其是近些年來(lái)，高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率和病死率不斷上升，應(yīng)該引起我們的高度重視。本文雖然從致病機(jī)制、檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法等對(duì)其做了簡(jiǎn)要總結(jié)，但關(guān)于其病因、預(yù)防方法、治療方案等還需要我們不斷研究，這樣才能提高其治療效果，控制其發(fā)病率和病死率。