支園園，石文文，成秉林，郭林頓，成浩，張淑君#

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院病理科，哈爾濱150001

2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，哈爾濱150001

3哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與技術(shù)學(xué)院，黑龍江 大慶163319

4哈爾濱醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，哈爾濱150001

消化系統(tǒng)由消化道和消化腺兩大部分組成，其中肝細(xì)胞肝癌和胃癌在中國的發(fā)病率一直處于較高水平，且病死率居各種惡性腫瘤的前列。部分消化道腫瘤由于早期癥狀不明顯，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)已經(jīng)發(fā)展至中晚期階段而錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，迄今為止尚缺乏有效的治療方案[1]。腫瘤標(biāo)志物可用于腫瘤篩查、尋找原發(fā)灶、預(yù)測治療效果。因此，尋找新的消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物，提高腫瘤的早期診斷率對(duì)臨床醫(yī)師和患者具有重要意義。目前已有很多研究證實(shí)，CD44在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)上調(diào)[2-5]。CD44v9是CD44變異體中的一員，可在很多消化系統(tǒng)腫瘤中被檢測出，如肝細(xì)胞肝癌、乳腺癌、喉癌、胃癌和胰腺癌，且與腫瘤的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Zavros[6]的研究表明，CD44v（尤其是CD44v9）可提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療或輻射誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的抵抗能力，使其成為診斷和治療腫瘤的新型靶點(diǎn)。本文對(duì)近年來CD44v9在消化系統(tǒng)腫瘤中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 CD44v9的結(jié)構(gòu)和功能

1.1 CD44v9的結(jié)構(gòu)

人類的CD44基因是一條長度約50 kb，在11號(hào)染色體的短臂上，由19個(gè)外顯子按照一定順序拼接組成的基因。與人類CD44基因不同的是，小鼠的CD44基因位于2號(hào)染色體上，且含有20個(gè)外顯子。由于缺乏6號(hào)外顯子，因此CD44v1尚未在人類中發(fā)現(xiàn)[7]。CD44基因的每一個(gè)外顯子都被大小不等的內(nèi)含子分離隔開，而這20個(gè)外顯子可分為兩種類型：變異剪接型外顯子（V）和組成型外顯子（C）。在第5個(gè)和第6個(gè)組成型外顯子之間有10個(gè)變異剪接型外顯子。轉(zhuǎn)錄子中包含變異剪接型外顯子的CD44稱為變異型CD44（CD44v），轉(zhuǎn)錄子中不含有變異剪接型外顯子的CD44稱為標(biāo)準(zhǔn)型CD44（CD44s），CD44s廣泛分布于人體的各個(gè)組織。由于參與轉(zhuǎn)錄的外顯子不同，且轉(zhuǎn)錄過程中可以發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致CD44v的轉(zhuǎn)錄模式非常復(fù)雜，目前發(fā)現(xiàn)了十幾種CD44v，本文介紹的CD44v9就是其中一種。CD44v9可表達(dá)于多種細(xì)胞表面，主要分布于上皮源性細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，對(duì)跨細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)具有重要作用，與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移、預(yù)后密切相關(guān)。

1.2 CD44v9的功能

在生理?xiàng)l件下，CD44s可與纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸、膠原等特異性配體識(shí)別并結(jié)合，激活細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)黏附，參與淋巴細(xì)胞歸巢，促進(jìn)細(xì)胞遷移。CD44v9大多出現(xiàn)于病理狀態(tài)，具有額外的結(jié)合序列，可以結(jié)合或隔離細(xì)胞表面的生長因子，還可以促進(jìn)其與內(nèi)環(huán)境中分子的相互作用[8]。靶向CD44v9或降低CD44v9的表達(dá)水平或許可以成為消化系統(tǒng)腫瘤治療的新策略。然而，CD44v9在不同腫瘤中的表達(dá)是否存在差異需要進(jìn)一步研究。

2 CD44v9與消化系統(tǒng)腫瘤

2.1 CD44v9與胃癌

胃癌是中國較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，由于早期癥狀不典型，大部分患者錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)[9]。Go等[10]研究了333例胃癌患者的組織標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)CD44v9在腫瘤組織（包括腺瘤、早期胃癌和晚期胃癌組織）中的陽性表達(dá)率高于非腫瘤組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）；高分化胃癌或腸型胃癌組織中CD44v9的陽性表達(dá)率高于低分化胃癌或彌漫性胃癌組織；早期胃癌患者中，CD44v9陽性表達(dá)者預(yù)后較差，然而晚期胃癌患者中CD44v9的陽性表達(dá)情況并不影響預(yù)后。國外另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CD44v9陽性可作為胃癌復(fù)發(fā)的標(biāo)志[11]。

王凱悅[12]的研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌患者的CD44v9表達(dá)水平升高，且其表達(dá)水平隨著胃癌進(jìn)展而降低。原因可能是隨著胃癌組織惡性程度的升高，被破壞的腺體增多，結(jié)構(gòu)逐漸變得紊亂，胃癌組織中的細(xì)胞膜糖蛋白減少，導(dǎo)致CD44v9的表達(dá)水平降低。目前CD44v9與胃癌關(guān)系的研究較少，且國內(nèi)外的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，中國的部分研究者認(rèn)為CD44v9蛋白的陽性表達(dá)率隨著胃癌惡性程度的增加而升高[13-14]。國外的研究表明，CD44v9蛋白的陽性表達(dá)率隨著胃癌惡性程度的增加而降低[10]。這可能與研究者選擇的抗體型號(hào)不同，應(yīng)用的試驗(yàn)方法不一致以及樣本量不同有關(guān)，因此仍需要大量研究證實(shí)。

2.2 CD44v9與胰腺癌

胰腺癌的早期確診率不高且預(yù)后極差，是嚴(yán)重危害患者生存的消化道惡性腫瘤之一。郭勇等[15]采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）和蛋白質(zhì)印跡法（Western blot）分析了胰腺癌組織和正常胰腺組織中CD44v9的基因和蛋白表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰腺癌組織中CD44v9的基因和蛋白表達(dá)水平均高于正常胰腺組織，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；然后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測了胰腺癌患者和健康人的血清CD44v9水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者的血清CD44v9水平高于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示將來或許可以通過檢測血清CD44v9蛋白表達(dá)水平輔助早期診斷胰腺癌。

Kurokawa等[16]提出，CD44陽性的腫瘤干細(xì)胞耐藥是胰腺癌治療的一個(gè)重大難題，尤其是CD44v9可以通過與胱氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)亞基結(jié)合從而提高腫瘤細(xì)胞的耐藥性，而磺胺嘧啶可特異性抑制該轉(zhuǎn)運(yùn)亞基。該研究對(duì)70例原發(fā)性胰腺導(dǎo)管腺癌患者進(jìn)行CD44v9免疫組化分析，結(jié)果顯示，CD44v9陽性可能被視為化療耐受的標(biāo)志之一。吉西他濱是常見的代謝抗癌藥物，對(duì)胰腺癌的治療具有積極作用，然而長期使用吉西他濱會(huì)使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致治療效果并不理想。該研究中的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，使用吉西他濱治療后的胰腺癌小鼠中，CD44v9陽性的腫瘤細(xì)胞增加，應(yīng)用磺胺嘧啶聯(lián)合吉西他濱的小鼠較單純應(yīng)用吉西他濱的小鼠腫瘤消退率更高。Li等[17]對(duì)101例胰腺癌組織進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD44v9+與淋巴結(jié)浸潤、肝轉(zhuǎn)移、TNM分期有關(guān)，且CD44v6+CD44v9+和CD44s-提示預(yù)后不良，是影響患者生存的關(guān)鍵因素。目前，胰腺癌的治療效果并不樂觀，化療因產(chǎn)生耐藥性也未能達(dá)到很好的療效[18]。CD44v9陽性可作為胰腺癌化療耐受的標(biāo)志，深入研究CD44v9介導(dǎo)的耐藥機(jī)制，尋找阻斷這一機(jī)制的方法，意味著將來或許可以通過靶向或抑制CD44v9研發(fā)新的抗腫瘤藥物。

2.3 CD44v9與肝細(xì)胞肝癌

近年來，中國原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率和病死率均有所下降，但仍居于全球較高水平[19]。楊勝利和李彥[20]對(duì)27例肝組織進(jìn)行了逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription PCR，RT-PCR），發(fā)現(xiàn)CD44v9在正常肝組織中的表達(dá)水平較低或不表達(dá)，在肝細(xì)胞肝癌組織中的表達(dá)水平較高，且其表達(dá)水平可影響患者預(yù)后和生存率。CD44v9被認(rèn)為是腫瘤起始細(xì)胞的潛在生物標(biāo)志物，其高表達(dá)可促進(jìn)肝細(xì)胞肝癌的侵襲和轉(zhuǎn)移[21]。CD44v9的表達(dá)水平與肝細(xì)胞肝癌的包膜完整程度呈負(fù)相關(guān)，與門靜脈栓塞呈正相關(guān)[22]。分析原因可能是CD44v9與基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）之間存在某種關(guān)聯(lián)[23]。MMP可以協(xié)助腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)成分的降解，促使腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌中MMP呈高表達(dá)，且與肝細(xì)胞肝癌的轉(zhuǎn)移情況有關(guān)[24]。有研究認(rèn)為，肝細(xì)胞肝癌中CD44v9可與xCT相結(jié)合，xCT是胱氨酸-谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的亞基。二者結(jié)合后可以使該轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)在細(xì)胞表面的表達(dá)更加穩(wěn)定，從而促進(jìn)了谷胱甘肽在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的合成。意味著CD44v9的高表達(dá)可增加肝癌細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激的抗性以及腫瘤的耐藥性[25]。該研究還發(fā)現(xiàn)，接受順鉑治療的肝細(xì)胞肝癌患者肝細(xì)胞肝癌組織的CD44v陽性表達(dá)率明顯高于未接受順鉑治療的肝細(xì)胞肝癌患者，說明CD44v9參與了肝細(xì)胞肝癌的耐藥。這種機(jī)制可能有助于開發(fā)一種可以克服耐藥的新治療策略。此外，CD44v9作為潛在的腫瘤起始細(xì)胞的標(biāo)志物，可用于預(yù)測丙型肝炎病毒陽性的肝細(xì)胞肝癌患者的生存情況[21]。

2.4 CD44v9與結(jié)直腸癌

近年來結(jié)直腸癌的發(fā)病率未下降，其具體的發(fā)病機(jī)制也尚未明確[26]。張翠萍等[27]分析了46例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)CD44v9的表達(dá)情況與結(jié)直腸癌的分化程度無關(guān)，但與Dukes分期、浸潤程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)。另有研究表明，CD44v9蛋白表達(dá)水平隨大腸癌分化程度的降低而呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，但與患者的性別、年齡無關(guān)[28]。目前，有關(guān)CD44v9表達(dá)促進(jìn)結(jié)直腸癌侵襲和轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚不明確。有學(xué)者推測CD44v9陽性的細(xì)胞相對(duì)于其他細(xì)胞更容易與小靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，此外，透明質(zhì)酸降解產(chǎn)物可以誘導(dǎo)血管形成，因此腫瘤細(xì)胞更容易進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，為腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移奠定了基礎(chǔ)[29]。此外，有研究證明敲除CD44基因后，結(jié)腸癌的克隆原性將降低[30]。

2.5 CD44v9與口腔鱗狀細(xì)胞癌

口腔鱗狀細(xì)胞癌（以下簡稱口腔鱗癌）是一種相對(duì)常見的口腔頜面部惡性腫瘤。Tamatani等[31]研究發(fā)現(xiàn)，CD44v9在正?？谇簧掀せ准?xì)胞和大多數(shù)腫瘤細(xì)胞中均大量表達(dá)，說明CD44v9不能作為口腔鱗癌的生物標(biāo)志物，需要結(jié)合其他因素綜合分析評(píng)估。Ue等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，口腔鱗癌中CD44v9蛋白的表達(dá)隨病理分化程度的降低而減少，且與口腔鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，提示CD44v9表達(dá)情況的檢測可作為預(yù)測口腔鱗癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段。此外，有研究報(bào)道，加入CD44v9抗體的口腔鱗癌細(xì)胞的侵襲能力高于未加入CD44v9抗體的口腔鱗癌細(xì)胞，CD44v9表達(dá)上調(diào)可抑制口腔鱗癌的侵襲[33]。原因可能是口腔鱗癌組織中CD44v9蛋白的表達(dá)水平較低，可以降低腫瘤細(xì)胞間的黏附力，并增強(qiáng)口腔鱗癌的侵襲和轉(zhuǎn)移。李建華等[34]研究表明，口腔鱗癌的癌巢中心無CD44的表達(dá)。CD44v9在正常的口腔上皮中也存在大量表達(dá)的情況，尚不能成為診斷口腔鱗癌的有效依據(jù)，但有望成為預(yù)測其轉(zhuǎn)移的分子指標(biāo)。

3 CD44v9的臨床應(yīng)用前景

CD44是細(xì)胞黏附因子的成員之一，可以與透明質(zhì)酸結(jié)合。生理狀態(tài)下，CD44蛋白可在人體組織中廣泛表達(dá)。CD44v9是一種CD44變異體，主要表達(dá)于病理狀態(tài)，在許多惡性腫瘤中表達(dá)[35]，并參與惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，且與腫瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)[36]。一些惡性腫瘤在早期時(shí)臨床表現(xiàn)并不明顯，CD44v9作為一種新的生物標(biāo)志物，有助于惡性腫瘤的早期預(yù)測，使患者獲得及時(shí)診治。Katoh等[37]分析了結(jié)直腸癌患者中血清可溶性CD44v9的表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌的分化程度越低，血清CD44v9表達(dá)水平越高。說明檢測血清CD44v9水平可作為一種輔助診斷的新方法，協(xié)助臨床醫(yī)師分析病情及判斷預(yù)后。表達(dá)CD44v9的腫瘤對(duì)放化療有更高的耐受能力，CD44v9可以作為一種腫瘤靶向治療的新型靶點(diǎn)。有研究表明，CD44v9蛋白陽性的腫瘤大多數(shù)預(yù)后不良，CD44v9可作為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[25]。以上研究說明檢測CD44v9基因的表達(dá)可能成為一種新的輔助預(yù)測方法，為臨床醫(yī)師提供新的診斷和治療思路。

4 小結(jié)與展望

目前國內(nèi)外關(guān)于CD44v9的研究尚不完善，國內(nèi)外研究中關(guān)于一些腫瘤中CD44v9的表達(dá)情況尚存在分歧。腫瘤細(xì)胞可能是通過表達(dá)CD44v9蛋白逃避免疫系統(tǒng)的識(shí)別，從而進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究認(rèn)為，在肝細(xì)胞肝癌中，CD44v9的表達(dá)與包膜完整程度呈負(fù)相關(guān)，與門靜脈栓塞呈正相關(guān)；在胰腺癌中，CD44v9的表達(dá)水平較高，且有望成為胰腺癌耐藥的標(biāo)志；在結(jié)直腸癌中，CD44v9是否影響分化程度仍存在爭議，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證；在口腔鱗癌中，CD44v9的表達(dá)水平隨著腫瘤分化程度的降低而降低，CD44v9表達(dá)水平升高可抑制口腔鱗癌的侵襲潛力。一些研究認(rèn)為CD44v9的表達(dá)與胃癌的惡性程度呈負(fù)相關(guān)，另一部分研究結(jié)果則相反，其原因尚未明確，仍需大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前有關(guān)CD44v9的研究尚不充分，而CD44v9不僅是一種腫瘤標(biāo)志物，還可使腫瘤產(chǎn)生放化療耐受，未來可能成為惡性腫瘤診斷和治療的新指標(biāo)。