周 平，曾小飛，賈維坤，馬瑞東，姚 益

創(chuàng)傷是青年人群死亡的主要原因，其中有1/4是因胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的[1]。胸部創(chuàng)傷中以肋骨骨折、血?dú)庑氐榷嘁?。此類患者中約有15%需要手術(shù)[2]。目前手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的開胸手術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。本研究回顧性分析成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010年1月—2018年6月收治的139例胸部創(chuàng)傷手術(shù)患者，旨在比較胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療胸部創(chuàng)傷的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

2010年1月—2018年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治胸部創(chuàng)傷患者139例，其中男性105例，女性34例；平均年齡(46.33±3.72)歲；致傷原因：道路交通傷92例，高處摔傷29例，重物擊傷18例。肋骨骨折23例，血?dú)庑?1例，血胸31例，膈肌破裂8例，合并傷36例。根據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組(n=77)，開胸組(n=62)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查符合胸部創(chuàng)傷;多根肋骨骨折且端斷移位明顯，或多根多處骨折伴呼吸困難，非手術(shù)治療可能導(dǎo)致畸形愈合以及影響呼吸功能；胸部CT提示血?dú)庑厍倚枰中g(shù)者；影像學(xué)提示膈肌破裂；胸部合并傷：如肋骨骨折合并血?dú)庑氐龋婚]合性胸部損傷者；未合并其他部位損傷；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟、大血管損傷者；生命體征不平穩(wěn)或休克患者；合并其他器官損傷嚴(yán)重者。所有患者于受傷后24h內(nèi)接受手術(shù)治療。

表1 兩組一般資料比較

3治療方法

開胸組：傳統(tǒng)常規(guī)開胸手術(shù)?；颊呷椋p腔氣管插管，健側(cè)臥位，單肺通氣，根據(jù)術(shù)前胸部CT或肋骨三維重建定位，選定合適切口位置一般長(zhǎng)8～10cm。若合并血?dú)庑?，進(jìn)胸探查，進(jìn)行相應(yīng)處理后再行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后放置胸腔閉式引流管。若單純肋骨骨折手術(shù)，則不進(jìn)入胸腔探查，行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，關(guān)閉切口。

腔鏡組：胸腔鏡手術(shù)?；颊呷?，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，單肺通氣，根據(jù)術(shù)前胸部CT或肋骨三維重建定位。若合并血?dú)庑兀诨紓?cè)腋中線第7或8肋間置入腔鏡觀察，腋前線5肋間操作孔長(zhǎng)約3cm,同上先探查胸腔，進(jìn)行相應(yīng)處理后再行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后放置胸腔閉式引流管。若單純肋骨骨折手術(shù)，則觀察孔不進(jìn)入胸腔，在肋骨骨折處取切口長(zhǎng)約3cm,行肋骨骨折內(nèi)固定后，關(guān)閉切口。

4觀察指標(biāo)

觀察兩組總住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，引流管安置時(shí)間，肺部并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前、術(shù)后3d白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等血清炎性因子水平，術(shù)后3d疼痛評(píng)分等指標(biāo)。血液指標(biāo)由筆者科室護(hù)士抽血送檢驗(yàn)科測(cè)定。疼痛程度評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，從左到右分為0～10分，無痛記為：0分；輕微疼痛為：1～3分；影響睡眠的中度疼痛為：4～6分；難以忍受的劇烈疼痛記為：7～10分。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1兩組總住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管安置時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腔鏡組的總住院時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管安置時(shí)間均小于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2兩組治療前、治療后3d炎性因子比較

兩組在治療前血清各炎性因子比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3d后，兩組血清各炎性因子均較治療前明顯下降，腔鏡組血清各炎性因子均小于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3兩組術(shù)后3、7d疼痛評(píng)分比較

術(shù)前兩組疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、7d，腔鏡組疼痛評(píng)分均小于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腔鏡組術(shù)后并發(fā)肺部感染2例，肺不張3例，胸腔積液2例，占總例數(shù)的10.39%；而開胸組分別為4例、5例、3例，占總例數(shù)的19.35%；腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組總住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管安置時(shí)間比較

表3 兩組治療前、治療后3d炎性因子比較

各血清炎性因子治療前與術(shù)后3d比較:*P<0.05；術(shù)后3d，腔鏡組與開胸組血清炎性因子比較:#P<0.05

表4 兩組術(shù)后3、7d疼痛評(píng)分比較

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

討論

胸部創(chuàng)傷中血?dú)庑厥呛艹Ｒ姷牟l(fā)癥，有3/5的胸部創(chuàng)傷患者會(huì)發(fā)生不同程度的血?dú)庑豙3]，它也可以合并如肋骨骨折等胸部創(chuàng)傷，如治療不及時(shí)，可造成胸腔大出血等導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重者可致患者死亡[4-5]。此類患者常常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)切口大，術(shù)后傷口疼痛明顯，不利于咳嗽排痰，術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)；還可能因胸腔積液，再次放置胸腔引流管，增加患者的痛苦。VATS目前已經(jīng)成為胸外科的代表性手術(shù)，已被用來診斷和治療多種胸部創(chuàng)傷疾病[6]。VATS手術(shù)切口小，一般3～4cm，優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小，且出血量少，術(shù)后引流少；手術(shù)視野清晰、盲區(qū)少；術(shù)中由于未使用開胸器，避免了肋骨骨折錯(cuò)位加重及刺激肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛明顯減輕；患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等。

有文獻(xiàn)報(bào)道，VATS不但能降低患者術(shù)中的出血量，而且可以減少患者術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短患者的住院時(shí)間，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到改善[7]。李杰等[4]研究結(jié)果顯示，胸部創(chuàng)傷患者行常規(guī)開胸手術(shù)，術(shù)中出血量較多，術(shù)后疼痛明顯且并發(fā)癥多。在本研究中，腔鏡組總住院時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管安置時(shí)間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率均小于開胸組；且術(shù)后3、7d疼痛評(píng)分明顯低于開胸組，說明VATS較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。有人認(rèn)為，VATS在手術(shù)時(shí)間上較開胸手術(shù)慢，本研究腔鏡組和開胸組手術(shù)時(shí)間上沒差別，可能是因?yàn)閯傞_展VATS對(duì)器械和操作不熟練的緣故；積累一定手術(shù)量后，VATS手術(shù)時(shí)間會(huì)短于開胸手術(shù)。胡為才等[8]采用胸腔鏡治療多發(fā)性肋骨骨折，手術(shù)時(shí)間明顯短于開胸組。此外，VATS不但創(chuàng)傷小，對(duì)患者胸膜刺激以及心肺的影響也相對(duì)較小，術(shù)后炎性反應(yīng)較小，能促進(jìn)免疫系統(tǒng)功能的恢復(fù)。本研究中，治療3d后，兩組血清各炎性因子均較治療前明顯下降，腔鏡組血清各炎性因子均小于開胸組。

胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，應(yīng)用廣泛，但并非適應(yīng)所有患者。經(jīng)過術(shù)前檢查懷疑心臟、大血管損傷者；生命體征不平穩(wěn)、循環(huán)不穩(wěn)定，合并急性呼吸窘迫綜合征；合并食管損傷嚴(yán)重，損傷部位鄰近大血管、大氣管等，不建議胸腔鏡手術(shù)[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前采用AIS-ISS評(píng)分，胸腔鏡被推薦用于評(píng)分在5分以下的患者[10]。總之，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估傷者的情況，選擇合適的手術(shù)方式，才能更好地保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷患者，具有視野廣、切口小、對(duì)胸膜刺激小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。