邵晏清，黃啟治，鐘錫鴻，黃守鑌，王 斌，李勝發(fā)，孫春漢

近年來，我國骨盆及髖臼骨折等高能量損傷的患者日趨增多，致殘率及致死率呈逐年上升趨勢，其中髖臼骨折因其位置較深暴露困難且周圍血管神經(jīng)解剖復雜，手術及復位困難，導致預后相對不佳，因此如何處理此類骨折，達到更理想的康復效果，是目前臨床上亟待解決的問題[1-3]。治療髖臼骨折的方式有非手術及手術治療兩種，其中臨床經(jīng)典入路髂腹股溝入路的傳統(tǒng)術式手術時間、術后并發(fā)癥等存在較多缺陷，選擇一種合適的新型手術入路，是縮短手術時間、減小創(chuàng)傷及獲得良好功能重建的關鍵所在[4-5]。本研究通過分析經(jīng)腹直肌外側(cè)及改良Stoppa兩種新型前入路方式治療髖臼骨折的臨床療效及其相關性因素的影響，以期為髖臼手術入路的優(yōu)化選擇提供一定的參考依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2012年5月—2017年7月筆者科室收治的44例髖臼骨折患者的病例資料，根據(jù)不同入路分為經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組和改良Stoppa 切口入路組(各22例)。其中經(jīng)腹直肌外側(cè)入路組：男性12例，女性10例；年齡25～56歲，平均45.2歲；骨折Judet-Letournel分型：簡單型骨折12例，復雜型骨折10例；致傷原因：墜落傷6例，重物砸傷7例，道路交通傷9例。改良Stoppa入路組：男性11例，女性11例；年齡27～59歲，平均47.5歲；骨折Judet-Letournel分型：簡單型骨折13例，復雜型骨折9例；致傷原因：墜落傷6例，重物砸傷8例，道路交通傷8例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。患者及其家屬均對本研究目的及治療方法知情同意，獲取其知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準后開展。

納入標準：(1)患者均經(jīng)髖臼CT平掃、X線或三維重建等影像學確診；(2)患者年齡18～65歲，且無顱腦損傷及其他嚴重臟器損傷。

排除標準：(1)大出血、休克及合并同側(cè)下肢其他部位骨折；(2)患側(cè)髖關節(jié)既往有疾病者。

2治療方法

經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路：經(jīng)腹直肌旁切開皮膚，推開皮下脂肪后顯露腹外斜肌腱膜并切開，在腹直肌及腹內(nèi)斜肌連接處切開腹直肌前鞘，充分暴露腹直肌后，沿著腹直肌外側(cè)行鈍性分離至腹膜外間隙，充分暴露第1、2、3窗后，完成髖臼骨折的復位及固定。

改良Stoppa切口入路：在下腹正中作一直切口(約10cm)，而后切開皮膚及皮下組織，縱向切開腹白線并牽至兩側(cè)，這時顯露并結扎腹壁下動靜脈。向外牽開髂外血管、股神經(jīng)等，同時推開腹膜，即可充分顯露真骨盆緣，而后再推開骨膜顯露骨折并完成髖臼骨折的復位及固定(圖1)。

圖1 患者男性，48歲，髖臼骨折。經(jīng)改良Stoppa切口入路治療，髖臼骨折復位及固定良好。

3評估指標

(1)分析比較兩組患者圍術期的相關指標(髖關節(jié)功能采用改良的Merled’Aubigne及Postel評分系統(tǒng)[6]進行分析)；(2)應用Matta影像學標準[7]分析比較兩組患者術后骨折復位質(zhì)量情況；(3)依照改良的Merled’Aubigne和Postel評分系統(tǒng)對所有患者進行療效分組，分為優(yōu)良組及可差組，并對兩組患者術后的臨床療效相關影響因素進行分析(其中異位骨化評估依據(jù)Brooker分級3進行)；(4)采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)運動評分及觸覺評分評估兩組患者的神經(jīng)功能恢復情況。

4統(tǒng)計學分析

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，危險因素分析應用多因素Logistic回歸分析法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1兩組患者圍術期的相關指標比較

兩組患者術后髖關節(jié)功能評分及手術顯露時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ；而經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組術中出血量少于改良Stoppa切口入路組(P<0.05)，且經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，顯著低于改良Stoppa切口入路組(36.36%，P<0.05)。見表1。

2兩組患者骨折復位質(zhì)量情況比較分析

兩組患者骨折復位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

3兩組患者術后臨床療效單因素分析

兩組患者在性別及手術入路方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在年齡、骨折類型、手術時機、復位質(zhì)量及有無異位骨化方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

4兩組患者術后臨床療效多因素分析

由表4可見，骨折類型、手術時機及復位質(zhì)量是影響術后臨床療效的獨立因素(P<0.05)。

5兩組神經(jīng)功能恢復情況比較

術前兩組患者ASIA運動評分及觸覺評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。術后1年，兩組患者的運動評分及觸覺評分經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組高于改良Stoppa切口入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表5。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較分析

表2 兩組患者骨折復位質(zhì)量情況比較分析[n(%)]

表3 兩組患者術后臨床療效單因素分析

手術時機<2周≥2周復位質(zhì)量解剖復位良好復位一般復位異位骨化有無優(yōu)良組(n=36)2511211321323可差組(n=8)2622462χ2值5.45311.1124.035P值0.0200.0040.045

表4 兩組患者術后臨床療效多因素分析

表5 兩組患者ASIA運動評分及觸覺評分比較(分，

討論

髖臼骨折傷情一般較重，骨折后患者局部劇烈疼痛且活動能力受限，若不進行及時有效的治療，則可致殘，更有甚者會威脅患者生命，而針對髖臼骨折的治療中，手術治療為首選方式，其中骼腹股溝入路為治療髖臼骨折最常見的前入路方式，但因該術式操作及暴露復雜，同時處理四方體及高位髖臼骨折方面存在缺陷，往往不予考慮[8-10]。本研究通過分析兩種新型前入路術式治療髖臼骨折的臨床療效及其相關影響因素，旨在為髖臼骨折手術入路的優(yōu)化選擇提供依據(jù)。

研究結果顯示，兩組患者手術顯露時間、骨折復位質(zhì)量及術后髖關節(jié)功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，顯著低于改良Stoppa切口入路組(36.36%，P<0.05)，以上結果表明兩種前入路方式在臨床療效相近的情況下，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路較改良Stoppa切口入路更具優(yōu)勢，分析原因可能與以下因素相關[11-13]：(1) 腹直肌外側(cè)切口入路切口可延長，滿足骨折嚴重移位及肥胖者；(2) 腹直肌外側(cè)切口入路不僅可顯露半骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面，還可處理髂骨翼等骨折；(3)腹肌發(fā)達者對此入路切開顯露不影響；(4)不受膀胱病變影響。另外，筆者對兩組患者術后臨床療效的相關因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別及手術入路方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在年齡、骨折類型等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時骨折類型、復位質(zhì)量及手術時機是影響術后患者臨床療效的獨立因素(P<0.05)，兩組患者ASIA運動評分及觸覺評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結果證實兩種手術前入路方式與患者的臨床療效不相關，而骨折類型、手術時機及復位質(zhì)量是影響術后臨床療效的獨立危險因素。經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術方式中，手術時間可控，且術中可充分暴露第1、2、3窗，這有利于提高術后復位質(zhì)量。外科醫(yī)生采用此手術方式，可縮短手術時間，增加患者術后的復位質(zhì)量，這與報道一致[14]。因此,臨床醫(yī)生可以參考以上研究結果，選擇合適手術時機，盡可能地達到解剖復位，從而最大限度地恢復髖臼骨折患者術后髖關節(jié)功能[14-15]。本研究中，兩組患者術后1年的ASIA運動評分及觸覺評分結果表明，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路手術方式的患者術后神經(jīng)功能恢復情況更好。

綜上所述，兩種前入路手術方式治療髖臼骨折患者臨床療效相近的情況下，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路術中圍術期指標更優(yōu)，同時手術醫(yī)生應把握最佳手術時機，且盡力做到解剖復位，進而有助于髖臼骨折患者術后髖關節(jié)的功能恢復。