張小軍，李 軍，習(xí) 勇，申 健，封 鵬，王海賢，王 玉

四肢開放性骨折是臨床上常見的骨折類型之一，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷或挫裂撕脫傷，可導(dǎo)致出血、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。目前，外固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是四肢開放性骨折常用的治療方法，但由于骨折直接與外界暴露，其治療工作量大、外固定支架安裝相對復(fù)雜，在VSD處理中，易滲漏破裂導(dǎo)致封閉性受損，甚至導(dǎo)致感染的發(fā)生，嚴(yán)重影響創(chuàng)面及骨折愈合效果，因此如何解決上述問題對確?；颊哂闲Ч哂兄匾呐R床價(jià)值[2-3]。對此，本研究通過設(shè)計(jì)負(fù)壓吸引材料附帶至外固定鋼板中，探討其在四肢開放性骨折中的應(yīng)用價(jià)值，以期為該疾病提供新的臨床治療選擇。

臨床資料

1一般資料

前瞻性選取2013年12月—2016年12月筆者醫(yī)院確診治療的四肢開放性骨折患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、病史、影像學(xué)等檢查證實(shí)為四肢開放性骨折[4]；(2)有嚴(yán)重軟組織損傷或挫裂撕脫傷、創(chuàng)面無法Ⅰ期愈合的創(chuàng)面；(3)年齡18～65歲，單肢骨折；(4)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾?。?2)妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤等特殊人群；(3)拒絕或中途退出本次研究；(4)有凝血功能障礙、難以控制的糖尿病、高血壓等疾病。本研究經(jīng)銅川市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。依據(jù)治療方法分為A組(采用常規(guī)外固定架聯(lián)合VSD)和B組(采用附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板)，每組50例。A組：男性36例，女性14例；年齡22～58歲，平均38.5歲；道路交通傷26例，碾壓傷18例，高處墜落傷6例；上肢20例，下肢30例；清創(chuàng)后皮損面積占體表面積1%～6%，平均2.74%；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值19.78～30.89kg/m2，平均25.68kg/m2。B組：男性33例，女性17例；年齡21～61歲，平均39.2歲；道路交通傷27例，碾壓傷19例；高處墜落傷4例；上肢18例，下肢32例；清創(chuàng)后皮損面積占體表面積1%～6%，平均2.69%；BMI值19.57～30.96kg/m2，平均25.77kg/m2。兩組性別、年齡、致傷原因、損傷部位、清創(chuàng)后皮損面積、BMI值等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1外固定鋼板聯(lián)合VSD治療 A組患者急診清創(chuàng)、X線透視下進(jìn)行碎骨整復(fù)、大骨折塊解剖復(fù)位后螺釘或克氏針固定等處理后，在糾正成角畸形、恢復(fù)傷肢正常長度、不影響血運(yùn)的條件下，選擇合適的外固定架對骨折進(jìn)行解剖對位、安裝、固定等，完畢后按照創(chuàng)面大小、形狀裁剪威通Waysteeh VSD敷料(廣州宏匯醫(yī)療器械科技有限公司)、半透明密封膜(多出VSD敷料3cm)。調(diào)整 VSD敷料使其嚴(yán)密覆蓋創(chuàng)面后，通過絲線間斷性縫合敷料與敷料相互連接處及敷料與創(chuàng)緣皮膚連接處，放置引流管、半透明密封膜封閉創(chuàng)面、引流管接負(fù)壓吸引。持續(xù)負(fù)壓吸引5～7d后取出敷料，取創(chuàng)面標(biāo)本行病原學(xué)檢查以確定是否給予抗感染藥物處理(連接1根引流管，行抗感染藥物+生理鹽水持續(xù)灌洗)，取出后創(chuàng)面小且肉芽組織新鮮者，可直接縫合或減張縫合。創(chuàng)面大但肉芽組織新鮮豐滿者可行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，創(chuàng)面深大、軟組織缺損仍較多者，再次行 VSD治療，VSD敷料更換頻率為引流澄清者7～10d 1次、引流渾濁者3～7d 1次，直至創(chuàng)面條件適合植皮或皮瓣移植。每月X線檢查患者骨折愈合情況，逐漸取出螺釘以降低外固定強(qiáng)度。

2.2附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板治療 B組患者外固定前處理同A組，完畢后選擇合適的附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板(圖1)，在糾正成角畸形、恢復(fù)傷肢正常長度、不影響血運(yùn)的條件下對骨折進(jìn)行解剖對位、安裝、固定等。在第一鎖定釘孔201、第二鎖定釘孔102等可進(jìn)行互相連接，可根據(jù)患者情況進(jìn)行多種組合以完全覆蓋缺損的軟組織，完畢后500處連接吸引管并深入至醫(yī)用海綿層300處內(nèi)、600處連接沖洗管，持續(xù)負(fù)壓吸引5～7d后更換700處半透明密封膜，取創(chuàng)面標(biāo)本行病原學(xué)檢查以確定是否給予抗感染藥物處理(于600處沖洗管行抗感染藥物+生理鹽水持續(xù)灌洗)，再次行VSD治療及其后續(xù)處理同A組。一般在3～6周后拆除VSD(負(fù)壓吸引醫(yī)用海綿材料材料)。拆除方法：先去除外層貼膜，生理鹽水浸泡濕化VSD，用無菌換藥包內(nèi)的持物鉗夾持，剪刀逐步減除，注意保護(hù)新生皮膚。極少數(shù)傷口未愈者行植皮術(shù)。

a b

圖1 a.附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板設(shè)計(jì)圖：100為貫穿鋼板本體，300為VSD；b.附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板使用示意圖： 500、600為沖洗引流管接孔，700為VSD覆蓋的半透明密封膜

3觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

所有患者通過電話、復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，本次隨訪6～8個(gè)月，平均6.97個(gè)月，于治療前、治療后10d評估愈合效果并采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，統(tǒng)計(jì)分析所有患者換藥次數(shù)、創(chuàng)面感染、愈合情況和住院、骨折愈合時(shí)間及治療前后疼痛情況。其中，愈合效果分級[5]為，VSD治療2周后，原位回植皮膚壞死、分泌物多、無健康肉芽、面積無縮小甚至擴(kuò)大為無效；皮膚大部分存活、創(chuàng)面分泌物減少、有新生肉芽、創(chuàng)面縮小、需更換敷料但傷口在游離植皮手術(shù)后愈合為有效；創(chuàng)面基本愈合、表皮覆蓋完好、無需更換敷料和游離植皮手術(shù)為顯效。治療有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。VAS評分法[6]總分為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈，Cronbach’α信度系數(shù)為0.890，效度系數(shù)為0.855。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對愈合優(yōu)良率、創(chuàng)面感染發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，換藥次數(shù)、VAS評分和住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1兩組創(chuàng)面愈合情況比較

B組愈合優(yōu)良率明顯高于A組，B組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖2。

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

a b

圖2 a.患者男性，42歲，交通事故致右下肢開放性骨折，采用普通外固定鋼板聯(lián)合VSD治療;b.患者男性，48歲，交通事故致左下肢開放性骨折，采用附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板治療(術(shù)后3周，負(fù)壓吸引已取)

2兩組身體恢復(fù)情況比較

B組換藥次數(shù)、創(chuàng)面感染發(fā)生率和住院、骨折愈合時(shí)間明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組身體恢復(fù)情況比較

3兩組VAS評分比較

A組和B組治療后VAS評分明顯低于治療前，但B組治療后VAS評分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評分比較(分)

討論

四肢開放性骨折是骨科臨床最常見的病癥之一，多由高能量外力所致，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷或挫裂撕脫傷，近年來隨著人們出行、工作等方式發(fā)生改變，其發(fā)病逐年增加，其治療關(guān)鍵在于骨折復(fù)位與固定、清創(chuàng)與促創(chuàng)面愈合，使創(chuàng)口迅速閉合而開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，從而為組織修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造有利條件[7-8]。目前，清創(chuàng)、外固定、VSD負(fù)壓吸引是四肢開放性骨折治療最常用的標(biāo)準(zhǔn)方法流程，清創(chuàng)可有效清除創(chuàng)面內(nèi)受污染的物體而快速保持創(chuàng)面清潔，外固定則可在不破壞局部血液循環(huán)下為骨折端提供穩(wěn)定的固定，而VSD負(fù)壓吸引可通過負(fù)壓引流的方式持續(xù)有效清除創(chuàng)面的壞死組織、分泌物等，有利于為創(chuàng)面提供干凈、清潔的修復(fù)環(huán)境[9-10]。

但有研究表明，傳統(tǒng)外固定方式為外固定架，其安裝復(fù)雜、貼附VSD負(fù)壓吸引材料困難且易受日?；顒?dòng)的干擾，在處理期間，VSD敷料易出現(xiàn)滑脫、破裂、滲漏等情況，加之原骨折可與外界直接接觸，使存在于外界的病原體易侵襲而發(fā)生感染，直接影響軟組織修復(fù)及骨折愈合效果[11-12]。而有研究顯示，外固定鋼板是臨床上一種治療開放性骨折的新方法和思路，其安裝簡單、固定牢靠[13-14]。

本研究通過分析設(shè)計(jì)的附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板和外固定架聯(lián)合VSD常規(guī)治療四肢開放性骨折，發(fā)現(xiàn)B組換藥次數(shù)、創(chuàng)面感染發(fā)生率和創(chuàng)面愈合明顯低于A組，B組治療后愈合優(yōu)良率明顯高于A組，表明該療法可有效減少患者創(chuàng)面感染的發(fā)生，有利于提高創(chuàng)面愈合效果；這可能是由于常規(guī)治療中，外固定架安裝復(fù)雜且會(huì)使患者在日?；顒?dòng)中易干擾VSD敷料，導(dǎo)致VSD敷料難以緊牢貼附創(chuàng)面，導(dǎo)致VSD敷料滑脫、破裂、滲漏等發(fā)生而影響其封閉性[15-16]，不僅需更換敷料，易干擾創(chuàng)面組織的修復(fù)，還易增加外界病原體侵襲而發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響創(chuàng)面愈合效果。

而在附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板治療中，外固定鋼板安裝簡單，占用空間小，更貼合創(chuàng)面；同時(shí)，鋼板本體和醫(yī)用海綿層為一體式結(jié)構(gòu)，醫(yī)用海綿層不會(huì)錯(cuò)位，可有效固定于患處時(shí)保護(hù)受創(chuàng)組織，并在連接負(fù)壓吸引后使其呈負(fù)壓吸引狀態(tài)，且管路均勻分布于醫(yī)用海綿層，進(jìn)而可有效、充分吸出傷口滲出液或沖洗液，有利于充分維持創(chuàng)面的清潔；且平坦的鋼板面易于貼附VSD負(fù)壓吸引材料，有利于減少滑脫、破裂、滲漏等情況發(fā)生，并可使半透明密封膜緊貼鋼板本體表面，使得醫(yī)用海綿層呈封閉狀態(tài)，有利于保護(hù)創(chuàng)面內(nèi)組織免受外界病原體的侵襲[17-18]，從而確保創(chuàng)面愈合效果的作用。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)A組和B組治療后VAS評分明顯低于治療前，但B組治療后VAS評分和住院、骨折愈合時(shí)間明顯低于A組，表明附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板治療可有效減少患者疼痛，有利于患者身體恢復(fù)和骨折愈合；可能是由于該療法有效保護(hù)了創(chuàng)面內(nèi)組織和避免了頻繁換藥對創(chuàng)面的刺激干擾，有利于減少患者機(jī)體的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，且其有效維持了創(chuàng)面的整潔及避免了創(chuàng)面感染的發(fā)生，有利于更快從開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折[19-20]，為骨折愈合創(chuàng)造更良好的條件，從而促使骨折更好、更快地愈合。

綜上所述，附帶負(fù)壓吸引材料的外固定鋼板治療可有效減少四肢開放性骨折患者創(chuàng)面感染的發(fā)生，有利于緩解疼痛癥狀及提高創(chuàng)面、骨折愈合效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。