汪笑冬，李俊杰，王政祿，蔣文濤,3,4,5（.天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津3009；.天津市第一中心醫(yī)院病理科，天津 3009；3.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)危重病急救醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 3009；4.天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津3009；5.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 3009）

上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是一種罕見的血管源性腫瘤，1982年，Weiss和Enzinger首次對(duì)其進(jìn)行了描述，并認(rèn)為其具有不可預(yù)測(cè)的惡性潛能［1］。文獻(xiàn)報(bào)道肝臟EHE發(fā)生率小于1/100萬(wàn)，并且好發(fā)于成人，女性更多見［2-4］。由于EHE病程發(fā)展的不確定性及罕見性，該病尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。Mehrabi等［5］回顧了全球434例肝臟EHE的文獻(xiàn)報(bào)道后認(rèn)為，肝移植是不能手術(shù)徹底切除病灶患者的最佳選擇。天津市第一中心醫(yī)院移植中心近期對(duì)1例肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者實(shí)施了原位肝移植術(shù)，結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道我們對(duì)該病的臨床特點(diǎn)、病理表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，43歲，因“右上腹間斷疼痛，發(fā)現(xiàn)肝占位7年”入院?；颊?年前因右上腹疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部強(qiáng)化CT示肝臟多發(fā)占位，肝穿刺活檢“肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤”，患者及其家屬拒絕手術(shù)治療，后定期復(fù)查。3年前復(fù)查腹部CT示肝內(nèi)占位較前融合增大，肝硬化，腹腔積液；入院時(shí)，患者右上腹疼痛較前加重，同時(shí)伴有腹脹，為行肝移植術(shù)來(lái)我院。入院后查體，腹部膨隆，右上腹壓痛明顯，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、肝腎功能基本正常，CA199：45 U/ml，CA125：246 U/ml，其他腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、NSE、CA724正常范圍，肝炎系列均陰性。腹部超聲提示：肝硬化，肝內(nèi)實(shí)性占位。PET-CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

完善相關(guān)檢查后于2018年5月17日行經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理診斷：肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤，免疫組化染色CD34（+），CD31（+）， Ⅷ 因 子（+），EMA（-），GPC3（-），CK19（-），CD99（-），Bcl-2（-），人肝細(xì)胞（-），D2-40（-），Ki-67（約 3%）（圖 1，圖 2）。術(shù)后常規(guī)采用舒萊、他克莫司、霉酚酸酯、激素四聯(lián)免疫抑制藥物治療，患者肝功能恢復(fù)順利。目前術(shù)后5個(gè)月，患者健康存活，未見肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

圖1 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（HE染色 低倍放大）

2 討 論

有關(guān)ENE的研究報(bào)道大多數(shù)為個(gè)案或單中心回顧性研究，其較低的發(fā)病率使其無(wú)法產(chǎn)生隨機(jī)對(duì)照研究。ENE的發(fā)生發(fā)展存在較大的異質(zhì)性，從長(zhǎng)期帶瘤生存［4］到腫瘤的快速進(jìn)展［6-7］，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道，個(gè)別肝臟ENE患者不采取任何治療方法，腫瘤可完全自行消退［8］。本例患者從首次確診肝臟EHE到接受肝移植手術(shù)治療的7年時(shí)間中，腫瘤進(jìn)展緩慢，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，與其他原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤相比，其侵襲能力弱，不予特殊治療也可長(zhǎng)期存活。

目前，肝臟EHE的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一些研究數(shù)據(jù)表明，可能導(dǎo)致肝臟EHE發(fā)病的因素包括口服避孕藥、石棉、肝硬化、病毒性肝炎、克羅恩病等［9］。文獻(xiàn)報(bào)道肝臟ENE患者男女發(fā)病比例為2：3，平均發(fā)病年齡為30～40歲［10］，最常見的癥狀為右上腹疼痛［11］。影像學(xué)上肝臟EHE可表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)型、多灶性結(jié)節(jié)型和彌漫性型，以多灶型最為常見［11-12］。在CT成像中，包膜下腫瘤可表現(xiàn)為“包膜回縮征象”［13］和“暈征”［14］，但該影像學(xué)特征較難與膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移瘤、炎性病變或不典型血管瘤相鑒別。病理是診斷肝臟EHE的金標(biāo)準(zhǔn)，光鏡下肝臟EHE呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，由上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞以及具有兩者特征的中間細(xì)胞組成。免疫組化的方法可以觀察到肝臟EHE對(duì)腫瘤內(nèi)皮標(biāo)志物呈陽(yáng)性反應(yīng)，Ⅷ因子相關(guān)抗原，CD34和CD31的陽(yáng)性率分別為100%、94%和86%［4］。D2-40陽(yáng)性可有助于鑒別肝臟EHE和其他血管瘤性病變［15］。

肝臟EHE是一種生物學(xué)行為介于血管瘤和血管肉瘤的低度惡性腫瘤，其臨床轉(zhuǎn)歸多變通過(guò)肝移植、肝切除、化療或放療的治療策略［7］，其5年生存率分別為54.5%、75%和30%。1項(xiàng)研究對(duì)于可以進(jìn)行肝切除和不能切除而行肝移植的兩組肝臟EHE患者進(jìn)行生存分析，比較結(jié)果顯示兩組無(wú)瘤生存時(shí)間和1、3、5年存活率均無(wú)顯著差異。因此對(duì)于早期、單發(fā)或病灶局限的EHE患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，對(duì)于大多數(shù)多灶型的肝臟EHE患者來(lái)說(shuō)，肝移植仍是最佳選擇［5］。

美國(guó)器官資源共享網(wǎng)絡(luò)的研究結(jié)果顯示，1987—2005年間共計(jì)110例肝臟EHE患者進(jìn)行了肝移植手術(shù)，其1年，5年生存率及移植物存活率分別為80%和64%，70%和55%［16］。梅奧診所在1984年至2007年間收治的30例EHE患者的回顧性分析顯示，肝移植后1、3、5年的生存率為91%、73%和73%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)生存預(yù)后無(wú)顯著影響［17］。2017年，歐洲肝腸移植協(xié)會(huì)在2007年研究的基礎(chǔ)上對(duì)52個(gè)移植中心再次發(fā)起調(diào)查統(tǒng)計(jì)，共計(jì)149例肝臟EHE行肝移植患者被納入研究，結(jié)果顯示總體的1、5、10年生存率為88.6%，79.5%和74.4%［11］。腫瘤大血管侵犯、等候時(shí)間小于120天和肝門區(qū)淋巴結(jié)侵犯被認(rèn)為是影響腫瘤復(fù)發(fā)的三大危險(xiǎn)因素。盡管有26.8%的患者在術(shù)前合并有肺、膈肌和腹部或胸腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但肝外轉(zhuǎn)移并不是肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。這與先前的文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)一致，肝外腫瘤的擴(kuò)散似乎不會(huì)影響手術(shù)的預(yù)后，即使存在肝外轉(zhuǎn)移，肝移植也應(yīng)被認(rèn)為是一種潛在的治療方法［5，18］。

綜上所述，肝臟EHE的治療策略仍存在較多爭(zhēng)議。肝臟EHE的治療應(yīng)該堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，手術(shù)治療相對(duì)于其他治療方法更具生存優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于滿足肝切除條件的早期肝EHE患者，肝切除和肝移植的預(yù)后獲益比較尚不明確。肝移植仍是多灶型肝臟EHE患者的最佳治療策略，5年生存率可達(dá)54.5%～79.5%。與此同時(shí)，肝臟EHE的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶不被認(rèn)為是肝移植手術(shù)的絕對(duì)禁忌，在積極處理肝外轉(zhuǎn)移灶的情況下，肝外轉(zhuǎn)移不是影響患者術(shù)后預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。目前，尚無(wú)能夠準(zhǔn)確反映腫瘤生物學(xué)特性及判斷預(yù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)，這還有待于進(jìn)一步的研究。