張瑞芳 ，王子航，張宇，張學森，李軍，張俊晶

（1. 內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 肝膽外科，內蒙古 呼和浩特 010050；2. 內蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院 檢驗科，內蒙古 呼和浩特 010065）

隨著微創(chuàng)理念的進步、微創(chuàng)技術的提升，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經成為治療膽囊良性疾病的首選[1]。膽囊結石是膽囊良性疾病中最為常見的病種，結石可位于膽囊、膽囊管的任何部位，當患者結石嵌頓在膽囊頸部、膽囊管，尤其是膽囊管與肝總管匯合部（簡稱匯合部）時，臨床癥狀重、并發(fā)癥多、處理棘手[2-3]。對于匯合部結石患者，盡管所占比例不大，臨床應引起足夠重視，筆者所在的手術治療組為此類患者實施腹腔鏡膽囊切除+經膽囊管微切開一期縫合手術，取得滿意效果，現(xiàn)總結如下，供外科同仁借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年12月—2017年12月在內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科單一治療組診治患者資料，所有患者術前均知情同意并簽署知情同意書，實施技術通過醫(yī)院倫理委員會審批。所有患者經彩色多普勒、多排螺旋CT或磁共振胰膽管成像等檢查證實為膽囊管與肝管匯合部結石（圖1），伴或不伴膽總管繼發(fā)結石。排除標準：⑴ 心、肺、肝、腎功能異常，全身情況差，不能耐受手術者；⑵ 合并急性膽源性胰腺炎，病情尚未穩(wěn)定者；⑶ 合并急性梗阻化膿性膽管炎者；⑷ 合并膽總管泥沙樣結石者；⑸ 膽總管直徑≤3 mm者； ⑹ 不能排除肝外膽道系統(tǒng)占位性病變者。

圖1 膽囊結石位于膽囊管與肝管匯合部（綠色箭頭示結石、紅色箭頭示肝管）Figure 1 Gallstone at the junction of the cystic duct and common hepatic duct (green arrow showing the stone, and red arrow showing the hepatic duct)

1.2 手術方法

1.2.1 LC+ 經膽囊管微切開 所有患者均采用氣管插管全麻完成手術，取頭高腳低左側臥位15～30°，臍上緣穿刺入腹，建立CO2氣腹，“四孔法”行“LC+ 膽總管微切開”。膽囊三角解剖關系尚清者，解剖膽囊三角，顯露膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊動脈，膽囊管肝管匯合部鉗夾進一步證實結石是否存在。膽囊管距離匯合部0.5 cm 處剪刀或電刀切開，如結石無法顯露或者脫出，沿膽總管方向繼續(xù)切開膽囊管直至剪開部分膽總管，微切開膽總管長度1～2 mm，完整取出結石（圖2）。膽囊三角解剖關系不清者，逆行膽囊切除或膽囊劈開至膽囊頸部，膽囊動脈匯入膽囊處可吸收夾夾閉或者縫扎，殘余膽囊黏膜燒灼。順著膽囊管采用剪刀或者電刀劈開至匯合部、膽總管，取出結石。根據(jù)術前影像學檢查及術中所見，決定是否行膽道鏡探查。

圖2 顯露膽囊管肝總管匯合部結石（綠色箭頭示結石、藍色箭頭示肝總管、黃色箭頭示膽總管）Figure 2 Exposure of the stone at the junction of the cystic duct and common hepatic duct (green arrow showing the stone, blue arrow showing the common hepatic duct and yellow arrow showing the common bile duct

1.2.2 膽道探查 符合膽道探查指征者，術中經膽總管微切開部分置入膽道鏡，觀察十二乳頭情況，取凈結石。膽囊三角解剖關系清晰者，離斷膽囊管，膽總管微切開 4-0 或者5-0 可吸收線（Vicry，Ethicon，NJ）一期縫合（圖3），結扎膽囊動脈，順行膽囊切除；膽囊逆行切除者，膽總管微切開一期縫合。檢查無膽汁漏后，Winslow 孔常規(guī)留置F24 硅膠引流管1 根，自右上腹戳卡孔引出固定。

圖3 膽總管一期縫合（綠色箭頭示縫合處）Figure 3 Primary closure of the common bile duct (green arrow showing the suture)

1.3 觀察指標

記錄所有患者手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院天數(shù)以及并發(fā)癥（膽總管殘余結石、膽汁漏和膽道感染）發(fā)生率。

1.4 隨訪

隨訪方式采用電話和門診的方式進行隨訪。術后隨訪3～24個月。隨訪時間截至2017年12月30號。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入8例患者，其中男3例，女5例，年齡23～75歲，中位年齡61歲?；颊吲R床上以腹痛、腹脹及消化道癥狀為主，無梗阻性黃疸，3例患者合并有低熱，8例患者右上腹壓痛陽性。2例患者術前合并有膽總管繼發(fā)結石，結石數(shù)目1～2枚； 1例患者疑術中操作，結石進入膽總管。所有患者術前均行腹部B超、腹部MRI+MRCP檢查，B超發(fā)現(xiàn)膽囊管結石5例，MRI+MRCP發(fā)現(xiàn)并確認膽囊管肝總管匯合部結石8例；4例患者行腹部增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)并確認膽囊管肝總管匯合部結石3例。

2.2 術中及術后情況

8 例患者均成功實施腹腔鏡膽囊切除+經膽囊管微切開一期縫合手術，7 例為膽囊逆行切除；1 例為膽囊順行切除，無中轉開腹和死亡。手術時間（125.5±24.2）min、術后胃腸道功能恢復時間（28.9±8.2）h、腹腔引流管拔管時間（3.0±1.3）d、術后住院時間（5.3±1.5）d。

2.3 術后并發(fā)癥情況

本組患者術中、術后無出血。1例患者出現(xiàn)膽汁漏，術后兩天消失。全部患者術后均順利康復出院，隨訪3～24個月，患者肝功正常、無殘余結石及膽道狹窄。

3 討 論

膽囊管與肝總管匯合部結石是膽囊結石的一種特殊類型，正如前言中所描述的那樣，有自己獨特的表現(xiàn)，臨床處理較為棘手，處理難點在于：⑴ 結石嵌頓于匯合部，膽囊往往炎癥重、局部粘連明顯、解剖關系不清，醫(yī)源性膽道損傷概率增加[4]；⑵ 匯合部位置異常，結石容易殘留，需二次手術[5-6]；⑶ 為取凈結石，往往需異位或原位膽總管切開，長期留置T型管[7]。膽囊結石伴膽囊炎并急性發(fā)作者，病情進展迅速，就診時考慮壞疽，或者穿孔時（圖4），應考慮到合并有匯合部結石可能，術前應積極完善檢查，如有條件推薦膽道MRI+MRCP,確診病變同時，亦能夠辨認膽道解剖關系，腹部CT及B超檢查對匯合部結石的判斷存在局限性[8]。本研究影像學檢查結果支持上述結論，膽道MRI+MRCP敏感性近乎100%。通過術前影像學評估，能夠指導術中精準操作，避免盲目操作[9-10]。

圖4 膽囊壞疽、穿孔（綠色箭頭示壞疽處）Figure 4 Gangrene and perforation of the gallbladder (green arrow showing the gangrene)

手術是治療匯合部結石的有效方法，手術可以采用開腹和以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)，具體采用何方式依據(jù)技術實力而定，當然，采用腹腔鏡等微創(chuàng)技術操作，應放寬中轉開腹指征，保證手術安全[4,11]。通過治療其他膽道良性疾病，已然發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開刀手術相比，具有更多的優(yōu)勢，患者術后身體恢復更快、導致精神、心里創(chuàng)傷更小[12-14]。本研究因病例數(shù)較少，未做對比研究，這是不足之處。

腹腔鏡下腹腔探查，膽囊三角關系清晰與否，決定操作順序，對于解剖關系不清晰者，可采用膽囊逆行切除或者膽囊部分切除，顯露膽囊頸部，循膽囊管依次暴露匯合部、膽總管[15]。膽囊管后方或近后方匯入者，暴露匯合部時，避免前方肝總管、膽總管橫斷[16]。本研究7例患者采用逆行切除膽囊方式完成手術操作。局部病情較重時，也可先行經皮經肝膽囊穿刺造瘺術，二期行微創(chuàng)手術[16-18]。術前影像指導，結合嫻熟技術，早期行腔鏡下膽囊切除具有較多優(yōu)勢，Lyu等[12]收集既往發(fā)表文獻，進行薈萃分析，結果表明：從癥狀出現(xiàn)到手術干預，1周內和延遲微創(chuàng)手術并發(fā)癥相似，但早期干預能夠縮短住院天數(shù)；本研究均行一期微創(chuàng)手術。

因結石嵌頓于匯合部，匯合部完整顯露、膽總管的微切開是避免結石殘留的關鍵，但膽總管微切開長度是多少合適，具體情況具體分析。有文獻[19-20]報道，行膽總管探查時，微切開膽管長度為2～3 mm，便于置入膽道鏡、去除結石。而本研究目的是解決膽囊管與肝總管匯合部結石，微切開長度1 mm左右即可達到目的，對于部分需膽道探查患者，為了置入膽道鏡，微切開長度可接近 2 m m。由于微切開長度較小，加之縫合技術過關，使經膽囊管微切開一期縫合術后狹窄的概率大大降低[21]。特殊情況下，如患者肝外膽管較細，直徑≤3 mm，采取本方法需慎重。本研究在隨訪周期內，無膽道狹窄出現(xiàn)。膽總管切開后是否膽道探查應結合術前影像學檢查及術中操作所決定，部分患者膽囊管肝管匯合部多發(fā)結石或者單發(fā)結石，操作過程中懷疑結石排入膽總管；術前合并有膽總管繼發(fā)結石者。上述是膽總管探查指征，本研究中，僅有3例患者需要探查，2例術前明確，1例術中懷疑結石掉入膽總管。

膽總管切開后既往常規(guī)放置T型管，T型管放置有諸多弊端，臨床出現(xiàn)了膽總管切開一期縫合術式，但該技術在膽總管結石的治療中應用指征嚴格，并不是所有患者都適用[22-23]，但匯合部結石特點決定經膽囊管微切開一期縫合是有效解決手段，因膽總管微切開，即使有少量的膽汁漏，短期內也會快速愈合。劉燕南等[24]報道，只要熟練掌握腹腔鏡的基本技術及鏡下縫合技術，膽囊管微切開膽汁漏發(fā)生率1%左右；而傳統(tǒng)的腹腔鏡下膽總管切開一期縫合的膽汁漏發(fā)生率可達到20%～30%左右[25-27]。本研究僅有1例膽汁漏，恢復排氣后自行消失。

微切開縫合材料選擇，臨床存在較大爭議，Vicryl、prolene還是V-LocTM180單向倒刺縫合線臨床均有應用，效果基本一致[28-29]。如果有條件，亦可選用PDS-Ⅱ線[30]。縫合方式選擇間斷縫合還是連續(xù)縫合，可依據(jù)術者意愿、術中切開膽管情況而定。本研究中，因行微切開一期縫合，選擇空間更大，筆者所在單位無PDS-Ⅱ線，更習慣采用Vicry間斷縫合，對技術要求更低些，便于初學者掌握。

綜上所述，盡管病例數(shù)有限，但初步研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡經膽囊管微切開一期縫合治療匯合部結石是安全有效的，能夠有效避免結石殘留或者膽道探查T型管引流。