何攀 ，賴?yán)?，蘇松，張孟瑜，賀凱，李波，夏先明

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 肝膽外科 2. 麻醉科，四川 瀘州 646000）

隨著腔鏡器械的快速發(fā)展和腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）較傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，不僅能縮短手術(shù)時間而且還能降低術(shù)后感染率，因此在膽道微創(chuàng)外科中得到了廣泛應(yīng)用[1-3]。隨之出現(xiàn)的腹腔鏡膽總管一期縫合技術(shù)，因避免了傳統(tǒng)T管引流的諸多弊端[4]，而逐漸成為治療的首選[5]。在腹腔鏡膽道探查術(shù)中最困難和最耗時的步驟之一為縫合打結(jié)，不論是采用間斷縫合還是連續(xù)縫合，打結(jié)都不可避免?？p合成功的關(guān)鍵取決于打結(jié)的質(zhì)量；質(zhì)量不佳常導(dǎo)致很大一部分并發(fā)癥[6]。

單向倒刺線（unidirectional barbed suture，UBS）是一種一端帶手術(shù)針，另一端帶微環(huán)的可吸收縫合線，微環(huán)固定第1針縫線，線身連續(xù)倒刺使組織靠攏，不需要打結(jié)。UBS的出現(xiàn)，為打結(jié)問題提供了解決途徑，其作用效果已在不同的手術(shù)領(lǐng)域得到驗證[7-10]。近年來UBS開始應(yīng)用于腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)中[11-12]。但與普通可吸收縫線的比較報道不多，其應(yīng)用效果和安全性還沒得到驗證，而且該技術(shù)在腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)中的應(yīng)用還遠(yuǎn)未被普遍接受。因此，本研究采用Meta分析方法，比較UBS和傳統(tǒng)縫線（traditional suture，TS）在腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性，為臨床醫(yī)師合理選擇膽總管一期縫合方式提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在Pub Med、Cochranelibrary、Web of Science、Embase、Ovid、CENTRAL以及CNKI、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字化期刊系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的檢索2018年9月以前比較UBS與T S 的隨機、半隨機對照試驗以及觀察性研究的相關(guān)文獻，并手工檢索中、英文已發(fā)表的資料和會議論文并追索納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：腹腔鏡、膽道探查、膽總管、膽總管一（I）期縫合、一（I）期縫合、單向倒刺線、倒刺線、免打結(jié)線、傳統(tǒng)縫合線、傳統(tǒng)縫線、縫線。英文檢索詞包括：Laparoscopic，Biliary，Unidirectional Barbed Suture，Barbed Suture，Barbed，Non-Knotting Suture，Suture。

1.2 研究選擇

采用以下納入標(biāo)準(zhǔn)進行研究選擇：⑴ 腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)中比較UBS（病例組）和TS（對照組）的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或觀察性研究（病例對照或回顧性研究）；⑵ 每個研究中，所有的患者都在腹腔鏡下接受了同樣的手術(shù)過程；⑶ 數(shù)據(jù)足夠可以得到加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean difference，WMD），或相對危險度（relative risk，RR）；⑷ 如果研究是基于重疊的患者，則納入最新的或完整的研究，文獻檢索均無語種限制。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴ 無比較UBS和TS的腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)的相關(guān)研究；⑵ 病例組和對照組采用不同的手術(shù)方式；⑶ 無任何數(shù)據(jù)提取的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

為避免偏倚，3位作者獨立提取該Meta分析納入研究的數(shù)據(jù)并比較結(jié)果。如有分歧則通過討論或征求第4 位作者協(xié)助解決。采用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集方法，仔細(xì)提取數(shù)據(jù)。每項研究收集的數(shù)據(jù)包括：第一作者、發(fā)表年份、手術(shù)類別、縫線型號、縫合方式、病例人數(shù)和研究設(shè)計。分析指標(biāo)包括膽管縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、膽汁漏發(fā)生率。采用Jadad量表評估RCTs研究的質(zhì)量，包括隨機化（0～2分）、致盲（0～2）分和提?。?～1分）。高質(zhì)量研究被定義為1項研究的質(zhì)量分?jǐn)?shù)≥3分。觀察性研究用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進行評估[13]。該量表主要由3個因素組成：患者選擇，研究組的可比性以及結(jié)果評估。每個觀察性研究0～9分（以星表示），質(zhì)量分?jǐn)?shù)≥7星定義為高質(zhì)量研究。風(fēng)險偏差分析采用Review Manager 5.1進行分析。

1.4 統(tǒng)計分析

為檢測不同研究設(shè)計結(jié)果的一致性與潛在的偏倚，根據(jù)研究設(shè)計類型分組（RCT和觀察性研究）進行總體分析和不同研究類型的亞組分析。所有分析都使用Review Manager 5.1和STATA 12.0軟件。設(shè)定P=0.05為顯著性水平，分析過程中先進行異質(zhì)性檢驗，再行Meta 分析合并統(tǒng)計量，異質(zhì)性大小采用I2評估，I2＜25%表示無明顯異質(zhì)性，I2在2 5%～7 5%之間表示中度異質(zhì)性，I2＞75%以上則表示明顯異質(zhì)性。用RR及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示計數(shù)資料，對度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用W M D，單位不同者采用標(biāo)化均數(shù)差值（standardized mean difference，S MD）。采用固定效應(yīng)模型（fixed effect，F(xiàn)E）分析無異質(zhì)性存在的研究；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，首先分析異質(zhì)性來源，如無明顯臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型（random effect，RE）分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的描述

檢索流程圖如圖1所示，3個RCT[14-16]（247例患者）和7個觀察性研究[11,17-22]（601例患者）符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最后共包括848例患者納入分析。納入研究的主要特點如表1。所有研究基線交代清楚，具有可比性。膽管縫合時間可從8個研究中獲 得[11,15-20,22]，其中2個RCT和6個觀察性研究。手術(shù)時間可以從6個研究中獲得[14,18-22]，其中1個RCT和5個觀察性研究。除外1個RCT研究[14]，住院時間可以從其他所有研究獲得。除外2個觀察性研究[18,20]，其余所有研究都可獲得膽汁漏術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)見表2。

圖1 納入文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表1 納入文獻一般資料與質(zhì)量評分Table 1 The general data and quality scores of the included studies

表2 納入文獻中患者相關(guān)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)資料Table 2 The outcome data of the included studies

2.2 質(zhì)量評估及偏倚風(fēng)險

納入研究的質(zhì)量評價如表1，3 個R C T 采用Jadad量表進行評價，而7項觀察性研究通過NOS進行評估。所有RCT提到了患者的隨機化，但是沒有提到研究致盲。1個RCT得分3分使用了適當(dāng)?shù)碾S機方法，而另外2個RCT得分2分，因沒有詳細(xì)說明隨機化方法。RCT的偏倚風(fēng)險分析反應(yīng)了這些研究的偏倚（圖2）。觀察性研究的質(zhì)量評價表明，所有研究都被列為高質(zhì)量的研究，偏倚風(fēng)險低。

圖2 RCT 偏倚風(fēng)險分析圖Figure 2 Analysis of risk of bias for the RCTs

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 膽管縫合時間 8 個研究[11,15-20,22]報道了膽管縫合時間，分析結(jié)果顯示，UBS 組膽管縫合時間明顯短于TS 組（RE：WMD=-11.38，95%CI=-14.81～-7.94，P＜0.001，I2=98%）。亞組分析顯示，在RCT 研究中，與TS 組比較，UBS 組膽管縫合時間明顯縮短（RE：WMD =-7.71，95%CI=-14.57～-0.85，P＜0.00001，I2=99%）； 在 觀 察性研究中，與TS 組比較，UBS 組膽管縫合時間明顯 縮 短（RE：WMD=-13.13，95%CI=-17.76～ -8.51，P＜0.000 01，I2=99%）（圖3）。

2.3.2 手術(shù)時間 6 個研究[14,18-19,20-22]報道了手術(shù)時間，與TS 組比較，UBS 組手術(shù)時間明顯縮短（RE：WMD=-20.55，95%CI=-30.63～-10.46，P＜0.001，I2=93%）。亞組分析顯示，在RCT 研究中，與TS 組比較，UBS 組手術(shù)時間明顯縮短（RE：WMD=-5.95,95%CI=-6.32～-5.58，P＜0.001）；在觀察性研究中，與TS 組比較，UBS 組手術(shù)時 間 明 顯 縮 短（RE：WMD=-26.92，95%CI=-41.46～-12.38，P＜0.001，I2=93%）（圖4）。

圖4 手術(shù)時間比較Figure 4 Comparison of operative times

2.3.3 住院時間 9 個研究[11,15-22]報道了住院時間，分析結(jié)果顯示，UBS 組了住院時間較TS 組縮短（RE：WMD=-0.78，95%CI=-1.47～-0.09，P＜0.05，I2=91%）。亞組分析顯示，在RCT 研究中，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RE：WMD=-0.06，95%CI=-0.61～0.49，P=0.83，I2=0%）；在觀察性研究中，UBS 組住院時間較TS 組縮短（RE：WMD=-0.97，95%CI=-1.82～-0.12，P ＜0.0 5，I2=93%）（圖5）。

2.3.4 膽汁漏發(fā)生率 8 項研究[11,14-17,19,21-22]報道了膽汁漏并發(fā)癥數(shù)據(jù)，分析顯示，UBS 組膽汁漏并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（分別為0.83%、6.4%）（FE：RR=0.23，95%CI=0.10～0.55，P＜0.001，I2=0%）。亞組分析顯示，在RCT 研究中，UBS 組術(shù)后膽汁漏發(fā)生率降低（UBS 組與TS組膽分別為0.83%、8.7%）（FE：RR=0.17，95%CI=0.04～0.76，P＜0.05，I2=0%）；在觀察性研究中，UBS 組膽汁漏發(fā)生率明顯低于TS 組（分別 為0.8%、5.2%）（FE：RR=0.28，95%CI=0.10～0.80，P＜0.05，I2=0%）（圖6）。

圖5 住院時間比較Figure 5 Comparison of length of postoperative hospital stay

圖6 膽汁漏發(fā)生率比較Figure 6 Comparison of incidence of postoperative bile leakage

2.4 發(fā)表偏倚和敏感度分析

基于術(shù)后膽汁漏并發(fā)癥，通過B e g g 檢驗和Egger檢驗評價發(fā)表偏倚，該漏斗圖外觀對稱，表明該分析無明顯發(fā)表偏倚（Begg：P=0.805；Egger：P=0.086）（圖7）。通過序列去除法進行敏感度分析，來評價總體結(jié)果的穩(wěn)定性。敏感度分析表明，該方法不會改變最初總體分析的結(jié)果（圖8）。

圖7 術(shù)后膽汁漏漏斗圖Figure 7 Funnel plot of postoperative bile leakage

圖8 敏感度分析 A：膽管縫合時間；B：手術(shù)時間；C：住院時間；D：膽汁漏發(fā)生率Figure 8 Sensitivity analysis A: Time for bile duct suturing; B: Operative time; C: Length odf hospital stay; D: Incidence of bile leakage

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及快速康復(fù)外科理念的提出，在膽道手術(shù)中，更早的圍術(shù)期營養(yǎng)支持、更少的引流管放置、更快的患者康復(fù)效果成為了外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。腹腔鏡下膽管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點，該術(shù)式的安全性、可行性逐漸被證實[23]，并逐漸成為外科醫(yī)生的首選[24]。在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中關(guān)鍵步驟是取石和縫合膽總管，而膽總管縫合是最困難和最耗時的。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)中膽總管縫合有兩種方式，即膽總管切開取石T管引流術(shù)或一期縫合術(shù)。一期縫合管理簡單，總體臨床效果好，近年逐漸被廣泛研究和報道[25-28]，但有報道[5]顯示該術(shù)式易發(fā)生膽汁漏，其膽汁漏發(fā)生率高達16.7%。該并發(fā)癥的發(fā)生主要與縫合技術(shù)上的缺陷及腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)相關(guān)。因此膽道外科醫(yī)生一直致力于尋求一種從有創(chuàng)到無創(chuàng)，由不可吸收到可吸收，從有結(jié)到無結(jié)，從間斷到連續(xù)，耗時短、低并發(fā)癥發(fā)生率的縫合方法。倒刺線因其簡化了縫合、打結(jié)等復(fù)雜操作過程，逐漸被用于胃腸外科、泌尿外科及婦產(chǎn)科等手術(shù)中，如林廣榮等[29]采用UBS實施腹膜前疝修補術(shù)，Sammon等[30]采用UBS在機器人輔助下吻合前列腺，Alessandri等[31]在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中使用UBS縫合子宮，均表明UBS安全有效，能夠縮短縫合時間及手術(shù)時間，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。但在膽道外科膽總管一期縫合的應(yīng)用中，目前研究多局限于動物實驗[32]和病例報告[12,33-34]，以及一些小樣本隨機對照研究[14-16]，而且一些研究在安全性及術(shù)后效果方面缺乏有力的證據(jù)，如陶杰等[16]，李作安等[19]對于UBS術(shù)后膽汁漏并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后康復(fù)并未取得有力證據(jù)。

本研究的目的是采用系統(tǒng)評價的方法，綜合各中心臨床研究，分析評估UBS在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中應(yīng)用的效果與安全性。此外本研究不僅對總體結(jié)果進行了分析，而且根據(jù)隨機對照研究及觀察性研究的設(shè)計類型進行了亞組分析。雖然隨機對照研究和觀察性研究之間存在差異，但兩種研究的結(jié)合，可以提高單一隨機對照研究分析結(jié)果的可靠性，生成到目前為止最全面的證據(jù)[35]。

本研究結(jié)果顯示，與TS比較，UBS在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中有較好的應(yīng)用效果及安全性, 主要表現(xiàn)在以下幾個方面：⑴ 縮短膽管縫合時間，分析原因為采用傳統(tǒng)縫線間斷全層縫合膽總管過程中需要反復(fù)的縫合打結(jié)，容易出現(xiàn)線結(jié)松動、回縮和斷裂等，從而增加了縫合膽總管時間，即使采用連續(xù)縫合，雖不需要反復(fù)縫合打結(jié)，但因其縫合線壁光滑，在縫合下1針時，之前縫合的針數(shù)可能會松弛，導(dǎo)致縫合過程中反復(fù)需收緊縫線，而增加縫合時間；而UBS因線體上的倒鉤使得縫合收緊后縫線不會回縮，從而縮短了膽總管縫合時間。⑵ 縮短手術(shù)時間，由于連續(xù)縫合膽管，且不需要進行腹腔鏡下打結(jié)，故明顯縮短手術(shù)時間[16]。⑶ 減少住院時間，因倒刺線連續(xù)縫合無需打結(jié)，操作中干擾明顯減輕，時間明顯縮短，減少了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及膽汁漏發(fā)生率，使患者在術(shù)后得到快速康復(fù)，因此手術(shù)后住院時間更短[20]。⑷ 降低術(shù)后膽汁漏發(fā)生率，因UBS線體上的倒鉤使得縫合收緊后縫線不會回縮，同時縫合了黏膜下小血管，也有止血作用，從而減少了膽汁漏發(fā)生的可能性[16]。

當(dāng)然，本研究還存在一定局限。第一，一個重要的局限就是整體分析包括RCT和觀察性研究,這可能削弱總體分析結(jié)果的可靠性，因為在系統(tǒng)評價中隨機對照與非隨機對照可能產(chǎn)生不同的結(jié)果[36]。然而，在本Meta分析中，RCT分析和觀察研究分析均獲得與整體分析相同的結(jié)果，這增強了本研究結(jié)果的可靠性。第二，在膽管縫合時間、手術(shù)時間及住院時間分析中發(fā)現(xiàn)了納入研究的異質(zhì)性，因此，本研究使用了隨機效應(yīng)模型，這可能削弱結(jié)果的證據(jù)。對這種異質(zhì)性的一種解釋是在本研究中患者的基礎(chǔ)疾病及縫合方式的差異所致。此外，不同的研究設(shè)計類型（RCT和觀察研究）也會增加這些研究之間的異質(zhì)性。第三，雖然本研究中沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，但有限數(shù)量的研究與小樣本量也會影響分析能力。第四，在膽總管一期縫合術(shù)中對于UBS術(shù)后并發(fā)癥的研究，目前多局限于膽汁漏，得不到其他并發(fā)癥發(fā)生情況數(shù)據(jù)。因此，未來需要開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT來進來一步驗證和更新本研究的分析結(jié)果及UBS的應(yīng)用效果與安全性。

雖然本Meta分析提示UBS安全可行，有利于膽道外科醫(yī)師手術(shù)操作及患者術(shù)后康復(fù)，并為其供了證據(jù)支持。但據(jù)相關(guān)文獻報道及筆者經(jīng)驗總結(jié)，需嚴(yán)格掌握膽總管一期縫合適應(yīng)證：⑴ 初次手術(shù)孤立的膽總管結(jié)石，數(shù)量最好不超過3枚，且無其他伴隨疾?。虎?膽總管直徑＞0.8 cm；⑶ 有或無合并膽囊結(jié)石，且無明顯膽囊萎縮；⑷ 術(shù)前 MRCP排除膽管多發(fā)結(jié)石（＞5枚）和膽管狹窄；⑸ 術(shù)中膽道鏡鏡檢明確結(jié)石已取盡并且膽管下端通暢；⑹ 肝內(nèi)膽管無多發(fā)結(jié)石，肝外膽管無泥沙樣結(jié)石及嚴(yán)重的梗阻性黃疸；⑺ 患者全身及營養(yǎng)狀況良好。同時在使用UBS實施膽總管一期縫合時需注意幾個問題：⑴ 在使用倒刺線縫合第1針穿環(huán)時是沒有倒刺的，所以在縫合膽總管切口第1針時在切口上方正常膽管處開始縫合，以減少第1針收線不緊導(dǎo)致膽汁漏的可能；⑵ 縫合至膽管T管上緣時，繞過T管于膽管T管下緣的對側(cè)壁繼續(xù)縫合收緊；⑶ 縫合完畢后回縫1針，以作為加強，緊貼組織出針處剪斷縫線，不留殘段。因為如殘留倒刺縫線的尾線過長，可能引起的炎癥反應(yīng)或粘連甚至刺入臨近臟器的可能[32]。