廖洪民 王 勇 黃建軍 朱家偉 鄭 遠(yuǎn)

貴州航天醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003

當(dāng)前，多種微創(chuàng)治療手段在清除腦內(nèi)血腫方面取得較滿意的結(jié)果，但腦出血患者的預(yù)后仍未能顯著改善，針對出血后繼發(fā)性腦損傷尚缺乏有效的方法。近年來，他汀藥物在缺血性腦卒中的一級和二級預(yù)防中發(fā)揮了重要作用，已證實具有神經(jīng)保護(hù)作用，但他汀藥物是否影響腦出血的預(yù)后仍有爭議。本研究對早期行立體定向血腫清除術(shù)的基底節(jié)區(qū)出血患者給予常規(guī)劑量阿托伐他汀治療，探討其對患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料本次研究納入60例基底節(jié)區(qū)出血患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各30例，2組患者的性別、年齡、腦內(nèi)血腫量、治療前NIHSS評分以及術(shù)后拔除引流管時殘余血腫量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～65歲，既往有高血壓史或發(fā)病時血壓異常增高；(2)患者發(fā)病12 h內(nèi)入院，病情趨于穩(wěn)定，無腦疝表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷評分≥9分；(3)顱腦CT確診為基底節(jié)區(qū)出血，血腫量30～40 mL，腦室內(nèi)無積血鑄型；(4)患者有明顯神經(jīng)功能障礙，偏癱肢體肌力≤2級；(5)發(fā)病前無他汀藥物治療史；(6)患者與其家屬同意治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并心、肺等重要臟器嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤；(2)抗栓藥物相關(guān)性腦出血以及其他腦血管疾病、腦腫瘤、創(chuàng)傷等引起的腦出血；(3)有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病患者；(4)治療期內(nèi)因各種原因放棄、中斷治療者。

1．2治療方法2組手術(shù)均在發(fā)病后6～24 h內(nèi)施行。對照組為立體定向手術(shù)及常規(guī)藥物治療組。患者頭皮局部麻醉后，安裝立體定向頭架(深圳安科ASA-602S型)，進(jìn)行CT掃描并將影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入手術(shù)計劃系統(tǒng)，選取血腫最大層面的中心或偏后1～2 cm處為穿刺靶點(diǎn)，確定靶點(diǎn)三維坐標(biāo)值及穿刺角度，據(jù)此調(diào)整導(dǎo)向器。額部或顳部頭皮小切口，顱骨鉆孔后，穿刺針在導(dǎo)向器引導(dǎo)下穿刺血腫靶點(diǎn)，注射器低負(fù)壓緩慢抽吸血腫，若血腫較硬韌則改用血腫排空器碎吸血腫，抽出血腫量控制在總量的60%～70%即可，血腫殘腔內(nèi)置入F12硅膠引流管，縫合切口并固定引流管。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT，依據(jù)殘余血腫量將2萬～3萬U尿激酶用生理鹽水稀釋后經(jīng)引流管注入血腫腔，夾管2 h 后開放，2次/d。復(fù)查CT顯示血腫清除量超過總量的90%即可拔除引流管，通常需引流2～3 d，術(shù)后常規(guī)內(nèi)科藥物治療。觀察組除接受上述治療外，術(shù)后第1天開始口服或胃管鼻飼阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司)治療，20 mg/次，1次/d，持續(xù)28 d。

1．3評價指標(biāo)(1) 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評定2組治療前及治療后14 d、30 d 神經(jīng)功能缺損程度；(2)采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評定治療后90 d 2組預(yù)后情況，并比較各組功能恢復(fù)良好率(mRS≤3級為恢復(fù)良好)；(3)比較2組治療30 d內(nèi)再出血發(fā)生率。

2 結(jié)果

2組患者治療前后NIHSS及mRS評分比較見表2。觀察組治療后14 d、30 d NIHSS評分均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組30 d內(nèi)各發(fā)生再出血1例，均為少量出血，再出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪90 d后觀察組患者mRS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后90 d神經(jīng)功能恢復(fù)良好率比較，對照組為 46.7%(14/30)，觀察組為73.3%(22/30)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦出血引起的顱內(nèi)占位效應(yīng)和繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要原因，早期手術(shù)清除血腫可有效減輕占位效應(yīng)，防止腦水腫發(fā)展，改善患者預(yù)后，但多數(shù)患者術(shù)后仍遺留不同程度的殘疾。目前，微創(chuàng)治療腦出血的手術(shù)方式中，立體定向血腫抽吸術(shù)對血腫周圍神經(jīng)組織及傳導(dǎo)束損傷極小，可能是治療腦深部出血最有前途的手術(shù)方式?，F(xiàn)有的研究表明，立體定向血腫抽吸術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、有效的血腫清除技術(shù)[1-5]，結(jié)合尿激酶溶凝治療能較快地清除幕上20～50 mL的腦內(nèi)血腫[6]，然而手術(shù)療效的影響因素較多，腦出血后繼發(fā)腦損傷也是多因素、多機(jī)制共同參與的結(jié)果[7-10]，單純手術(shù)治療難以顯著改善患者預(yù)后，尋找有效的藥物干預(yù)，聯(lián)合多種治療方法以減輕繼發(fā)性腦損傷，對提高臨床療效具有重要意義。

研究顯示，他汀藥物可改善缺血性腦卒中患者預(yù)后[11-12]。由于他汀類藥物具有抑制血小板聚集、增強(qiáng)纖維蛋白溶解的作用，理論上使用他汀藥物可能增加腦出血的風(fēng)險。新近的研究表明，缺血性腦卒中患者早期應(yīng)用他汀藥物治療不會增加急性期后腦出血發(fā)生率，反而降低病死率[13-16]。腦出血患者使用他汀藥物同樣具有良好的安全性，與再發(fā)腦出血無明顯相關(guān)性[17-21]，多項研究提示腦出血后繼續(xù)使用他汀藥物可能與腦出血患者病死率和預(yù)后的改善密切相關(guān)，但需要進(jìn)一步隨機(jī)對照試驗證實[22-28]。

阿托伐他汀是臨床應(yīng)用最廣的一種他汀藥物，具有安全性高、耐受性好、脂溶性高，易通過血腦屏障發(fā)揮作用等特點(diǎn)，除具有調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊作用外，還有抗炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能而對腦血管疾病發(fā)揮治療作用[29-30]。本研究顯示，觀察組治療后14 d、30 d NIHSS評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組30 d內(nèi)再出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合阿托伐他汀治療后，患者早期神經(jīng)功能有不太顯著的改善，且未增加再出血的發(fā)生率，治療安全。治療后90 d觀察組mRS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合阿托伐他汀治療可明顯改善立體定向血腫抽吸術(shù)后遠(yuǎn)期療效，預(yù)后好于對照組。目前，他汀藥物的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制尚未完全闡明。動物實驗表明，阿托伐他汀能降低基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平，減輕腦出血后血腦屏障的破壞，降低腦含水量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。另有報道，阿托伐他汀通過抑制TNF-α使AQP-4 mRNA和蛋白表達(dá)下調(diào)，減輕腦水腫，以及下調(diào)NF-κB信號分子的表達(dá)及多種炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減輕腦出血后腦組織的炎癥反應(yīng)，從而起到腦保護(hù)作用。

表1 2組基線資料比較

表2 2組治療前后NIHSS和mRS評分比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05

本研究提示，基底節(jié)區(qū)出血量30～40 mL的患者采用立體定向血腫抽吸術(shù)聯(lián)合常規(guī)劑量阿托伐他汀治療安全有效且有更好的遠(yuǎn)期效果。