李士坤 符大勇 盧明聰 周建國△ 馬先軍 劉曉麗

南京醫(yī)科大學康達學院附屬連云港中醫(yī)院 1)放射科 2)腦病科，江蘇 連云港 222004

隨著神經影像的快速發(fā)展以及磁共振技術的廣泛應用，對于腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的檢出明顯提高，CMBs是一種以腦實質微小出血為表現的一種腦實質損傷。其病理表現為腦小血管損傷后，血細胞的溢出以及含鐵血黃素的沉積。CMBs作為腦小血管病的重要標志，與患者的認知功能、精神障礙、腦卒中治療方案選擇以及臨床預后等密切相關[1-2]。但在臨床治療方面尚缺乏行之有效的措施[3-4]。由于CMBs病灶較小，早期臨床癥狀常不典型，且常規(guī)影像學檢查方法較易漏診，因此采取高效檢查方法敏感檢測CMBs病灶，對于其早期診斷以及為臨床采取針對性防治措施具有重要意義[5-7]。本研究通過比較SWI序列與常規(guī)磁共振檢查序列在CMBs病灶檢出方面的差異，評估其在CMBs監(jiān)測方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1．1一般資料收集南京醫(yī)科大學康達學院附屬連云港中醫(yī)院2017-01—2018-12經臨床及影像學檢查確診的CMBs患者80例，納入標準：(1)均經臨床及影像學確診為CMBs患者；(2)年齡18～80歲；(3)均行磁共振常規(guī)序列及SWI序列檢查。排除標準：(1)大面積腦梗死患者；(2)顱腦手術史；(3)海綿狀血管瘤以及毛細血管擴張癥等血管畸形；(4)腦腫瘤患者。其中男43例，女37例，年齡30～80(48.46±6.5)歲；高血壓42例，缺血性腦卒中21例，出血性腦卒中13例，彌漫性軸索損傷4例；主要臨床表現：頭暈、頭痛、肢體活動障礙、認知障礙、語言障礙以及癡呆等。本次研究入組患者及家屬均知情，并簽訂同意書，經院倫理委員會批準。

1．2檢查方法及圖像分析MRI檢查使用美國GE Discovery 750 3.0T MRI掃描儀。具體檢查序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI以及SWI。SWI具體參數：TR 37.4 ms，TE 22.9 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩陣416×320，層厚2 mm，間距0 mm，采集次數 1次，NEX 0.70次，帶寬62.5 kHz，反轉角20°。SWI原始數據經GE AW4.6工作站進行最大密度投影處理(MIP)，將腦實質內直徑≤5 mm斑點狀低信號或以低信號為主的混雜信號定義為CMBs，病灶周圍水腫表現不明顯，并結合相位圖排除小靜脈血管及鈣化。分別評估磁共振常規(guī)序列(T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI)以及SWI序列對于CMBs病灶的檢出數目差異。同時按照基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮層及皮層下區(qū)域、腦干及小腦5個區(qū)域進行CMBs發(fā)病部位分析。圖像由2位放射科主治職稱以上醫(yī)師分別進行處理和評估，出現檢測結果不一致時通過協商解決。

1．3統(tǒng)計學處理使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計數資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，進一步行2組間比較，經Bonferroni法校正后，α=0.005，P<0.005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

MRI常規(guī)序列與SWI序列對于CMBs檢出率比較顯示，5組序列(DWI、T1WI、T2WI、T2FLAIR及SWI)總體比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步分別進行兩兩比較，經Bonferroni法校正后，α=0.005，卡方檢驗顯示，T1WI-T2WI 2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.026>0.005)，T1WI-T2FLAIR比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.255>0.005)；其余各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)。其中SWI序列檢出CMBs病灶328個，檢出率明顯高于MRI常規(guī)序列(圖1、表1)。觀察SWI序列，評估CMBs病灶部位顯示其以基底節(jié)區(qū)共148個(45.1%)，為最多，依次為皮層及皮層下個86(26.2%)，丘腦54個(16.5%)，腦干22個(6.7%)，小腦18個(5.5%)。

3 討論

CMBs是由于腦微小血管發(fā)生纖維透明樣變性等改變導致血管壁通透性增加，繼而引發(fā)血細胞的滲出，導致含鐵血紅素于腦實質內沉積，其屬于腦血管病范疇，其與高齡、高血壓、腦出血、腦血管淀粉樣變性等關系密切[8-12]。CMBs并不會引發(fā)神經細胞的壞死，但由于其引發(fā)膠質細胞的增殖和單核巨噬細胞的滲出，導致相應神經元功能障礙。CMBs是發(fā)生出血性腦卒中的獨立性危險因素，與年齡成正比，且CMBs能夠增加缺血性腦卒中患者溶栓后發(fā)生出血的風險，研究顯示CMBs與各種類型的腦卒中均關系密切[13-15]。CMBs可用于預測出血性腦卒中發(fā)生的可能[16-18]。既往研究亦認為，皮層及皮層下CMBs是出血性腦卒中復發(fā)的獨立危險因素。同時使用抗血小板藥物可增加CMBs的發(fā)生，對腦血管病的二級預防具有指導意義[19-20]，通過臨床盡早采取針對性治療能夠減少其發(fā)生的概率。但CMBs患者多無典型臨床表現，由于CMBs的體積較小，且病灶周圍無明顯水腫，導致臨床常用影像檢查方法中，包括CT及常規(guī)磁共振檢查均不易顯示，極易造成漏診和誤診的發(fā)生[21]，采取高效的影像檢查方法則是患者診斷及治療的前提基礎。

表1 磁共振各序列CMBs檢出率比較

圖1 女，65歲，缺血性腦卒中 A：SWI提示左側基底節(jié)區(qū)兩枚斑點狀低信號，提示CMBs；B：DWI提示左側基底節(jié)區(qū)一枚點狀低信號；C～E：分別為T1WI、T2WI、T2FLAIR均未顯示CMBs

Figure1Female，65yearsold，withischemicstrokeA：SWIindicatedtwodottedhyposignalsinleftbasalganglia，indicatingCMBs；B：DWIindicatedonedottedhyposignalinleftbasalganglia；C-E：T1WI，T2WIandT2FLAIRdidnotshowCMBs，respectively

磁共振檢查中SWI序列是一種基于T2WI為基礎，通過利用組織間磁化率差異進行成像的方法[22-23]。由于其對脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白及含鐵血黃素等順磁性物資具有高度的敏感性，可同時獲得磁距圖和相位圖。盡管CMBs病灶較小，但SWI對于其造成的局部磁場的不均勻仍能敏感檢測，對于CMBs的檢出明顯高于常規(guī)檢查方法[24-25]。同時也指出，SWI序列提示的點狀或類圓形低信號反映的是順磁性物質所產生的磁場，因此對于出血范圍的顯示會存在一定的夸大現象[26]。鈣化和CMBs在SWI磁矩圖均顯示為低信號，需要結合相位圖進行鑒別，兩者在相位圖上信號相反，鈣化的反磁磁化率表現為低信號及以低信號為主的混合信號，CMBs的順磁磁化率表現為高信號及以高信號為主的混合信號[27-28]。通過SWI可高效提高腦血管病患者CMBs病灶的檢出率，為臨床采取相關預防及治療措施提供依據[29-30]。本研究顯示，DWI、T1WI、T1WI及T2FLAIR序列對于CMBs的檢出均明顯低于SWI序列，同時也發(fā)現DWI序列對與CMBs的檢出高于其他常規(guī)序列，但仍低于SWI序列。同時本研究針對CMBs發(fā)生部位上亦發(fā)現CMBs分布與病因密切相關，基底節(jié)區(qū)及腦葉深部的CMBs多由高血壓引起，多表現為類圓形或斑點狀低信號，邊緣光整，周圍水腫不明顯；缺血性腦卒中并發(fā)CMBs常表現為梗死區(qū)內或邊緣點狀、條片狀低信號；皮層及皮層下CMBs多由腦淀粉樣血管變性引發(fā)；彌漫性軸索損傷多表現為皮層下及基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑點狀低信號。

SWI序列能夠高效顯示CMBs，在其檢出方面明顯高于磁共振常規(guī)序列，具有明顯的優(yōu)勢，同時不同病因導致的CMBs在形態(tài)及分布方面亦具有其一定的特征性表現。