劉劍鋒 孟凡萍 周一心

[摘要] 隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快，工作和生活壓力的增大，失眠與抑郁的發(fā)病率逐年升高，給社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。失眠和抑郁是最常見的精神障礙疾病，兩者常以共病的形式表現(xiàn)出來。失眠不僅是抑郁的一個癥狀，也是引起抑郁的重要因素。長期失眠會加重抑郁，影響抑郁的康復(fù)與愈后;抑郁患者就診主訴也常以失眠為主。兩者之間關(guān)系較為密切。明確失眠與抑郁之間的關(guān)系對臨床診斷和治療均有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 失眠;抑郁;相關(guān)性;精神障礙

[中圖分類號] R740;R749.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0045-04

失眠屬于生理心理疾病，是指盡管有充足的睡眠機(jī)會和合適的睡眠環(huán)境，但對于睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足，并且影響到日間社會功能的一種主觀體驗[1]。其主要表現(xiàn)是入睡困難、睡眠維持困難和易醒。長期的失眠不僅損害人們的身體健康，還會引發(fā)情緒障礙，其中最主要的表現(xiàn)是抑郁[2]。抑郁癥屬于常見的精神疾病，失眠是抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的重要一項。約90%的抑郁癥患者存在失眠的癥狀[3]，有5%～30%的失眠患者同時會伴有不同程度的精神障礙，如抑郁與焦慮[4]。失眠與抑郁呈復(fù)雜的雙向關(guān)系，目前沒有明確的生物學(xué)機(jī)制可以解釋失眠與抑郁之間的相關(guān)性。

1 中醫(yī)對失眠與抑郁的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)對失眠的認(rèn)識

1.1.1 中醫(yī)關(guān)于失眠的記載? 古代，中醫(yī)對睡眠的研究從先秦到清代均有記載。失眠在中醫(yī)上稱“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》中又稱為“不得臥”“目不瞑”，其認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所得?！端貑枴つ嬲{(diào)論》記載“胃不和則臥不安”，認(rèn)為是臟腑功能失衡可導(dǎo)致夜寐不安。漢代張仲景的《傷寒論》及《金匱要略》將不寐病因分為“外感”和“內(nèi)傷”兩大類，并提出了“虛勞虛煩不得眠”的觀點(diǎn)。由此可見，張仲景認(rèn)為精神與情志因素對睡眠有重要影響，這對現(xiàn)今的臨床應(yīng)用仍具有一定的指導(dǎo)作用。明代張景岳在《景岳全書·不寐》中將不寐病機(jī)分為有邪、無邪兩種類型，載曰“不寐癥雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！?/p>

1.1.2 中醫(yī)對失眠病因病機(jī)的分析? 中醫(yī)認(rèn)為不寐的病因主要有飲食不節(jié)、情志所傷、勞逸失調(diào)、久病體虛?，F(xiàn)代社會失眠的主要病因多為情志所傷與飲食不節(jié)。其次，隨著生活節(jié)奏的加快，生活工作壓力的增大，人們的生活作息變得十分紊亂，易造成勞逸失調(diào)，這也是失眠的一大病因。

不寐的病機(jī)主要有神明失養(yǎng)、陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、臟腑失衡等[5]。病位主要在心，與肝、脾、腎、腦密切相關(guān)。心主神明，神安則寐，神不安則不寐。

1.2 中醫(yī)對抑郁癥的認(rèn)識

1.2.1 中醫(yī)關(guān)于抑郁癥的記載? 中醫(yī)經(jīng)典中并無抑郁癥的病名，但對于“郁”的記載卻有很多。如《素問·六元正紀(jì)大論》中記載“郁之甚者，治之奈何，木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”《素問·舉痛論》載“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！痹斓は兜は姆āち簟诽岢隽藲?、血、火、食、濕、痰六郁之說。明代《醫(yī)學(xué)正傳》中首次采用了郁證這一病癥名稱。此外，中醫(yī)上臟躁、不寐、梅核氣、奔豚氣等癥狀的描述與抑郁癥的癥狀多有相似之處。因此，中醫(yī)上的“郁病”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥的范圍不同，不能把現(xiàn)代抑郁癥簡單地歸為中醫(yī)的郁證。

1.2.2 中醫(yī)對抑郁病因病機(jī)的分析? 中醫(yī)上有很多疾病與抑郁癥的癥狀相似。根據(jù)中醫(yī)古籍對相關(guān)疾病的記載，并結(jié)合古往今來的中醫(yī)臨床的經(jīng)驗，可知抑郁癥的病因主要有情志失調(diào)、體質(zhì)因素、外邪侵?jǐn)_、病后體虛等。其主要病因總屬情志所傷。抑郁癥的病機(jī)是由臟氣受損引起的氣機(jī)失調(diào)、神明失養(yǎng)。主要表現(xiàn)為心神失養(yǎng)、肝失疏泄、脾失健運(yùn)、肺氣郁閉、腎精虧虛[6]。病位主要在心，與肝、肺、脾、腎、腦有關(guān)。

1.3 中醫(yī)對抑郁與失眠的相關(guān)性的認(rèn)識

從中醫(yī)對失眠和抑郁的認(rèn)識以及病因病機(jī)來看，中醫(yī)古籍對不寐的描述中有類似于現(xiàn)代抑郁癥的癥狀，且失眠是現(xiàn)代抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的重要一項。兩者主要的病因均是由情志失調(diào)引起，病機(jī)均與神明失養(yǎng)、情志不舒有關(guān)。病位均涉及心、肝、脾、腎、腦?？梢娫谥嗅t(yī)層面上兩者存在一定的相關(guān)性。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠與抑郁相關(guān)性的研究

2.1 失眠與抑郁的病因?qū)W

失眠與抑郁的發(fā)生與神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)有著一定的聯(lián)系。下丘腦、海馬等部位分泌神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)肽，這些部位在調(diào)控人們的情感與睡眠等方面起著重要作用[7]。神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)肽分泌節(jié)律的異常會導(dǎo)致人們情感與睡眠的出現(xiàn)變化。楊媛等[8]發(fā)現(xiàn)抑郁伴有失眠患者的神經(jīng)肽Y（NPY）水平低于健康人;其P物質(zhì)（SP）水平高于正常組或只有其中一項癥狀者，同時抑郁伴失眠患者NPY水平與其睡眠質(zhì)量有一定的關(guān)系。神經(jīng)遞質(zhì)五羥色胺（5-HT）分泌量的減少與抑郁的發(fā)生有著密切的聯(lián)系[9]。抑郁癥患者睡眠結(jié)構(gòu)的變化主要表現(xiàn)在快速眼動睡眠（REM）增多和慢波睡眠的減少，而5-HT在REM和慢波睡眠發(fā)揮著重要作用，其主要抑制REM睡眠;5-HT分泌減少會導(dǎo)致REM增多，慢波睡眠減少[10]。由此可知，5-HT的減少可能是導(dǎo)致失眠與抑郁發(fā)生的相關(guān)因素之一。正常生理狀態(tài)下，褪黑激素具有促進(jìn)和改善睡眠的作用。抑郁癥患者的褪黑激素分泌的節(jié)律和幅度會受到干擾，從而導(dǎo)致其睡眠節(jié)律發(fā)生紊亂[11]。雖然目前沒有直接的證據(jù)表明褪黑激素與抑郁的發(fā)生有直接的聯(lián)系，但褪黑激素水平的降低有可能是導(dǎo)致抑郁癥患者失眠的原因之一。

2.2 失眠與抑郁的心理量表診斷

量表測評是根據(jù)患者的主觀情況對患者的癥狀進(jìn)行評估與診斷。心理量表評估在臨床上的應(yīng)用較為普遍，對失眠與抑郁的診斷有著重要的作用。抑郁量表的測評項目包含對患者失眠情況的評估，說明兩者存在一定的相關(guān)性。李倩等[12]通過匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）與抑郁自評量表（SDS）評分對失眠患者伴抑郁的情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抑郁可以伴失眠出現(xiàn)，失眠也可以引起抑郁的發(fā)生，抑郁癥狀又可加重失眠。失眠的發(fā)生與情緒也有著一定的關(guān)系。孟慶立等[13]的臨床研究表明，超過60%的失眠患者會伴有不同程度的抑郁和焦慮，說明失眠患者容易伴發(fā)抑郁和焦慮。毛琳玲等[14]用睡眠量表與心理量表對失眠患者伴焦慮抑郁狀態(tài)的情況進(jìn)行評價，分析其相關(guān)性，結(jié)果顯示抑郁、焦慮量表評分與睡眠量表評分間均有相關(guān)性，認(rèn)為患者失眠與焦慮、抑郁狀態(tài)之間存在明顯的關(guān)系。心理量表測評操作較為簡便，結(jié)果易分析。臨床觀察中應(yīng)注意的是，測評結(jié)果多為一段時間內(nèi)患者的感受，容易出現(xiàn)回憶性偏差。

2.3 失眠與抑郁的睡眠監(jiān)測神經(jīng)電生理

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）是觀察失眠患者睡眠質(zhì)量最常用的監(jiān)測技術(shù)，也是觀察抑郁癥患者的失眠情況的最直接、客觀的方法。抑郁性失眠患者的PSG主要表現(xiàn)為REM睡眠潛伏期的提前。此外，其還表現(xiàn)為睡眠維持率降低，REM密度、活動度、強(qiáng)度的增強(qiáng)。袁丁等[15]通過PSG觀察，認(rèn)為抑郁癥伴失眠患者與健康人相比，其總睡眠時間、深睡眠（N3比例）及REM睡眠減少，入睡潛伏期、醒覺時間、淺睡眠（N1、N2比例）增加，睡眠效率及睡眠維持率下降。許輝等[16]的研究結(jié)果與之相似，提示抑郁癥與失眠之間的發(fā)生可能具有一定的相關(guān)性。趙世苗[17]發(fā)現(xiàn)抑郁伴失眠的患者與普通原發(fā)性的失眠患者相比睡眠潛伏期和REM潛伏期以顯著延長，通過觀察PSG的結(jié)果可以來鑒別兩種失眠。PSG檢查作為一種客觀的評估手段，可以為臨床提供抑郁癥患者客觀、詳細(xì)的睡眠數(shù)據(jù)，其檢查結(jié)果對觀察抑郁癥失眠患者的失眠情況與特征有重要意義，亦對研究失眠與抑郁之間的相關(guān)性有重要作用。

3 失眠與抑郁治療

3.1 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療抑郁與失眠有著豐富的臨床經(jīng)驗，治療多從整體出發(fā)、辨證論治，治療以中藥方劑為主。中藥的副作用及藥物的依賴性相對較小，且患者的依從性較好。失眠與抑郁的病機(jī)主要以情志不舒、心脾兩虛、肝郁氣滯等為主，治療當(dāng)以調(diào)暢情志、疏肝健脾、寧心安神等為主[18-20]?，F(xiàn)代關(guān)于運(yùn)用中醫(yī)治療抑郁伴失眠的臨床研究報道較多。病機(jī)為心脾兩虛的患者，其治則多以益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神為主，方選歸脾湯加減[21]。李學(xué)新[22]采用自擬健脾舒肝湯治療肝郁脾虛型抑郁障礙相關(guān)性失眠，方中以疏肝健脾類中藥為主，同時輔以養(yǎng)心安神類中藥，其臨床治愈率高。郝萬山[23]教授認(rèn)為抑郁性失眠與陽郁痰阻、心膽不寧有關(guān)，可采用和解少陽、振奮肝膽、安神定志法治療此類患者，方選柴桂溫膽定志湯（柴胡桂枝湯與溫膽湯、定志丸合方加減），臨床療效顯著。

3.2 西藥治療

大多數(shù)抑郁癥患者都會伴有失眠的癥狀，西藥治療抑郁相關(guān)性失眠通常會選擇抗抑郁類藥物來改善抑郁癥狀，抑郁癥患者的失眠癥狀會隨著抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)而得到改善[24]。臨床上常用的抗抑郁類藥物有①三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），代表藥物：阿米替林、多塞平;②5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），代表藥物：帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭等;③5-HT受體拮抗劑與特異性5-HT再攝取抑制劑（SARIs），代表藥物：曲唑酮;④NE和特異性5-HT再攝取抑制劑（NaSSA），代表藥物：米氮平。國內(nèi)外關(guān)于抗抑郁藥物治療抑郁相關(guān)性失眠均有文獻(xiàn)報道。Goerke等[25]臨床觀察發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林可以增加抑郁伴失眠患者的睡眠時間，提高睡眠效率;此外，服用阿米替林可能會出現(xiàn)慢波睡眠減少、心率加快、睡眠中出現(xiàn)周期性腿動等不良反應(yīng)。張翼等[26]認(rèn)為臨床上治療抑郁伴失眠可以采用抗抑郁藥物聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠類藥物，一般不單用鎮(zhèn)靜催眠類的藥物，因為鎮(zhèn)靜催眠類藥物通常只會減輕患者的失眠癥狀，不會改善患者的抑郁癥狀。SSRIs藥物帕羅西汀聯(lián)合奧氮平可以有效改善抑郁伴失眠患者的癥狀。帕羅西汀可以通過興奮5-HT2受體改善患者睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量;奧氮平通過阻滯5-HT2A、5-HT2C受體使慢波睡眠增加;使用小劑量奧氮平可促使帕羅西汀的顯效時間提前，對患者的睡眠產(chǎn)生持續(xù)影響，提高患者的睡眠質(zhì)量，同時可以減少藥物的不良反應(yīng)[27]。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁伴失眠主要以中醫(yī)的“辨證論治”思想為指導(dǎo)，多采用中藥方劑聯(lián)合西藥抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜安神類藥物進(jìn)行治療。中藥方劑多以鎮(zhèn)靜安神、疏肝健脾解郁等功效為主，輔以具有鎮(zhèn)靜安神功效的西藥。中西醫(yī)結(jié)合治療具有顯效快、副作用小、療效較穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，且中藥聯(lián)合西藥可以相對減少患者因長期服用西藥所產(chǎn)生的藥物依賴性，安全性較高。例如，鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平[28]、舒肝解郁膠囊聯(lián)合米氮平[29]、丹梔逍遙散聯(lián)合艾司唑侖[30]。

4 總結(jié)與展望

目前，失眠與抑郁相關(guān)性的研究已經(jīng)越來越被人們所重視。國內(nèi)研究多圍繞診斷與治療方面開展，且取得了一定的成果，對兩者病因?qū)W間的相關(guān)性研究還有待進(jìn)一步深入。國內(nèi)外的研究成果只是證實了兩者之間可能具有相關(guān)性，而其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探究。明確引起兩者相關(guān)性的機(jī)制有助于深入認(rèn)識和了解抑郁與失眠，對兩者診斷和聯(lián)合治療也會有很大的幫助。我們可以從以下幾個方面展開以后的研究：①明確失眠、抑郁間具體的相關(guān)性，尋找引起兩者發(fā)病的新靶點(diǎn)。②明確抑郁伴失眠機(jī)制的研究;③聯(lián)合治療抑郁伴失眠的研究。特別是如何結(jié)合非藥物療法，如心理治療，以期為抑郁伴失眠的治療提供新思路。

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（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：王? ?蕾）