倪明，郭威，馬科，余冰

2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系，湖北 武漢 430030

“感染病學(xué)”是臨床醫(yī)學(xué)重要課程之一，通過學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握常見傳染病診斷、治療及預(yù)防的基本知識。在學(xué)習(xí)上主要包括理論授課及臨床教學(xué)兩大步驟，理論授課從理論上系統(tǒng)全面地講解常見傳染病的有關(guān)知識；而臨床教學(xué)則是通過實際觀察病人的臨床表現(xiàn)及診斷治療過程進行學(xué)習(xí)，從而達(dá)到理論聯(lián)系實際的目的，使學(xué)生更好的掌握學(xué)到的知識［1］。換言之，在理論課上學(xué)生學(xué)習(xí)的是一個個常見傳染性“疾病”，而臨床實習(xí)是要學(xué)習(xí)“如何認(rèn)識”疾病，臨床教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力，可以說臨床實習(xí)是實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的橋梁，其重要性不言而喻。由于受傳染病疾病譜的變化、傳染病流行的季節(jié)性、地域性等因素的影響，學(xué)生實習(xí)時間短，接觸到的實際病例有限，如何在有限的實習(xí)教學(xué)時間內(nèi)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力，是“感染病學(xué)”臨床帶教老師的重要任務(wù)。

1 “感染病學(xué)”臨床教學(xué)的現(xiàn)狀

目前我們的“感染病學(xué)”臨床實習(xí)教學(xué)要求掌握“重型肝炎診治、發(fā)熱待查診治、黃疸待查診治、腹瀉待查診治”這4個專題，這幾個專題基本包括了常見傳染病病種，具有很強的實用性。傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)模式采用的是老師床邊帶教結(jié)合小講課，通過病例示教或典型病案，引導(dǎo)學(xué)生抓住要點進行全面思考分析，根據(jù)不同的伴隨癥狀、陽性體征和實驗室檢查結(jié)果，將學(xué)生的思路逐漸引向正確方向，得出正確診斷。在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)方式存在以下問題：①實習(xí)同學(xué)雖然已經(jīng)學(xué)習(xí)了常見傳染病的理論知識，但理論與臨床脫節(jié)，接診病人時思維混亂；②對臨床實習(xí)興趣不高，學(xué)習(xí)主動性差［2-3］，被動依賴教師的思維方式；③臨床實習(xí)時間短，實習(xí)生在短時間內(nèi)接觸到的病例有限，難以覆蓋所有需掌握的專題；④臨床帶教老師往往承擔(dān)著相當(dāng)負(fù)荷的醫(yī)療、科研工作，在臨床教學(xué)方面付出的時間精力有限。如何通過更靈活多樣的臨床實習(xí)教學(xué)模式來適應(yīng)目前的實際情況、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維是當(dāng)前“感染病學(xué)”臨床實習(xí)教學(xué)應(yīng)當(dāng)重視和解決的關(guān)鍵問題。

2 建構(gòu)主義理論在“感染病學(xué)”臨床教學(xué)中的應(yīng)用價值

建構(gòu)主義是當(dāng)代歐美國家興起的一種認(rèn)知理論，其核心是“認(rèn)識是一種以主體已有的知識和經(jīng)驗為基礎(chǔ)的主動構(gòu)建”，強調(diào)學(xué)習(xí)的主動性、情境性和社會性。建構(gòu)主義理論認(rèn)為：教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者、輔助者、資料提供者，而學(xué)生才是知識建構(gòu)的主動者，教學(xué)是激發(fā)學(xué)生建構(gòu)知識的過程，教學(xué)方式是合作和探究式［4］。授人以魚不如授人以漁，臨床實習(xí)的重點是培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題、解決問題的能力，也就是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。臨床思維是運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，根據(jù)病人的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等資料，進行批判性的分析、綜合、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動［5-6］。臨床思維的培養(yǎng)并非一朝一夕，在傳染病學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)過程中，如何結(jié)合傳染病的特點有意識地引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高解決問題的本領(lǐng)，對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。

目前在提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力方面有很多有益的教學(xué)方式改革，比如翻轉(zhuǎn)課堂、MOOC（massive open online courses，大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程）、微課、雨課堂等。這些教學(xué)方式也都是建立在建構(gòu)主義理論基礎(chǔ)上，但更多的拿來做理論教學(xué)，并不完全適用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)。建構(gòu)主義的教學(xué)方法很多，應(yīng)用較多的有支架式、拋錨式和隨機進入式［4］，其中拋錨式教學(xué)也可以理解為“基于問題的教學(xué)”，尤其適用于臨床帶教。在應(yīng)用時首先創(chuàng)立一個案例情境，提出一個需要讓學(xué)生解決的問題，而后教師再向?qū)W生提供一些解決問題的線索，讓學(xué)生自己去獲取信息，探索解決方法，加深對問題的理解。這種教學(xué)方法也就是PBL（problem-based learning，問題導(dǎo)向的教學(xué)方法）教學(xué)法，其優(yōu)點是：①提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和積極性；②培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力；③增強師生互動，能夠做到因材施教，提高教學(xué)質(zhì)量；④培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)能力和人際溝通能力［7］。目前的研究表明這種方式非常適合臨床教學(xué)［8-10］。但PBL教學(xué)以小組討論的方式進行，臨床實際中，由于實習(xí)同學(xué)進入不同的醫(yī)療組后工作安排有差別，反復(fù)多次集中起來進行小組討論無論對帶教老師還是實習(xí)同學(xué)都有一定困難。隨著多媒體技術(shù)的逐漸普及和互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，使更靈活的、交互式的在線學(xué)習(xí)形式在臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用成為可能，而且這種學(xué)習(xí)形式靈活，有利于學(xué)生的合作和師生的溝通，不需要固定時間，也適合當(dāng)前的臨床帶教的實際情況［11-13］。將這種教學(xué)手段與建構(gòu)主義教學(xué)理論相結(jié)合，建立新的“感染病學(xué)”實習(xí)教學(xué)模式，可能成為解決當(dāng)前實習(xí)教學(xué)問題的突破口。

3 教學(xué)實施方法和應(yīng)用實例

基于建構(gòu)主義的臨床實習(xí)教學(xué)模式在傳統(tǒng)的老師床邊帶教的基礎(chǔ)上，將臨床小講課更新為在線臨床病例討論（E-PBL形式）及老師指導(dǎo)下對真實臨床病例的分析討論。首先設(shè)計4套適合在微信中發(fā)送的幻燈片，內(nèi)容分別為重型肝炎、發(fā)熱待查、黃疸待查、腹瀉待查的診治這4個專題，每套幻燈片分為3～4節(jié)，每節(jié)設(shè)立不同的問題。實習(xí)生進入科室后先建立科室臨床帶教負(fù)責(zé)老師（教學(xué)秘書）和實習(xí)小組的微信群，再安排進入不同教授的醫(yī)療組，教學(xué)秘書每隔數(shù)天在微信群中按次序發(fā)放4個專題的幻燈，幻燈發(fā)放分節(jié)進行，通過每節(jié)最后提出的問題引導(dǎo)學(xué)生對關(guān)鍵知識點進行學(xué)習(xí)，再通過在微信群中討論、交流，補充、修正，加深每個學(xué)生對問題的理解。

以重型肝炎的診治為例：幻燈設(shè)計為3節(jié)，第1節(jié)設(shè)計為1例病人大量飲酒后出現(xiàn)乏力、黃疸、腹脹癥狀，提供體格檢查結(jié)果和血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、乙肝標(biāo)志物的檢驗結(jié)果，問題：①初步診斷及依據(jù)；②是否存在并發(fā)癥；③主要的鑒別診斷及依據(jù)；④還需完善哪些檢查。通過上述問題引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見并發(fā)癥和鑒別診斷。第2節(jié)補充病人入院后完善的相關(guān)輔助檢查，給予的治療以及1周后復(fù)查的肝功能結(jié)果，問題：①病人是否需要抗乙肝病毒治療？②病人黃疸進一步上升，還能采取什么治療措施；③病人腹部出現(xiàn)明顯反跳痛，如何處理？通過上述問題引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)慢性乙肝抗病毒治療指征、人工肝治療適應(yīng)證、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時的處理。第3節(jié)交代病人行人工肝治療1周黃疸明顯反彈、凝血功能進一步下降，出現(xiàn)消化道出血和神志障礙，問題：①如何評價人工肝在重型肝炎中的應(yīng)用；②消化道出血的處理；③重型肝炎病人神志障礙的鑒別診斷與處理；④病人還可以采取什么治療措施？通過上述問題引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識人工肝和肝移植在重型肝炎治療中的價值、重型肝炎并發(fā)癥消化道出血和肝性腦病的診斷和處理。

除此之外，通過微信群提供科室的實際病例（重型肝炎、發(fā)熱待查、黃疸待查、腹瀉待查），教學(xué)秘書安排討論指導(dǎo)老師和實習(xí)小組全體同學(xué)去問病史、做體檢、了解實驗室檢驗和特殊檢查結(jié)果，進行臨床病例討論（主要診斷及依據(jù)、次要診斷及依據(jù)、有無并發(fā)癥或合并癥、鑒別診斷、治療措施），結(jié)合臨床實際對學(xué)生的臨床思維方式進行培訓(xùn)。仍以重型肝炎為例，在這個面對面的討論里，主要引導(dǎo)學(xué)生注意病史詢問的關(guān)鍵點、體格檢查的關(guān)鍵點、結(jié)合臨床實際進行診斷、鑒別診斷和治療措施的思考，幫助學(xué)生構(gòu)建臨床思維方式的框架。

4 考核方式

建構(gòu)主義理論提出對學(xué)生的評價應(yīng)該多樣化。我們傳統(tǒng)臨床實習(xí)考核包括兩個方面：一是醫(yī)療組帶教老師對學(xué)生的臨床工作表現(xiàn)進行評價（50%）；二是出科考核的筆試成績（50%），出科考核的筆試包括論述題和病例分析。而基于建構(gòu)主義理論的“感染病學(xué)”臨床實習(xí)的考核包括4個方面，各占不同比例：一是教學(xué)秘書對學(xué)生在微信中在線病例討論中的表現(xiàn)進行評價（20%），二是討論指導(dǎo)老師對學(xué)生在臨床病例的問診、體檢和討論中的表現(xiàn)進行評價（20%）；三是醫(yī)療組帶教老師對學(xué)生的臨床工作表現(xiàn)進行評價（30%）；四是出科考核的筆試成績（30%），出科考核的筆試與傳統(tǒng)考核相同。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然這種新的臨床帶教模式明顯提高了實習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，增強了學(xué)習(xí)的積極性和主動性，但單從出科考試的筆試成績看，并沒有顯著變化?？赡茉虬ǎ孩倥R床思維能力的提升并非一朝一夕，還需要更長時間的磨煉；②出科考試的題型并不能夠完全反映學(xué)生的臨床思維。這也提示我們需要更科學(xué)的方式來考察學(xué)生的臨床思維。

5 總結(jié)

將建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理念引入“感染病學(xué)”臨床實習(xí)教學(xué)，結(jié)合多媒體技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)，打破了傳統(tǒng)的“灌輸式”臨床教學(xué)模式，并對學(xué)生進行多元化評價，能夠為醫(yī)學(xué)生提供全新的臨床學(xué)習(xí)體驗，切實有效的實現(xiàn)以“學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，激發(fā)學(xué)生的實習(xí)熱情、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力，從而達(dá)到提高教學(xué)效果的目的；通過開展這種臨床教學(xué)模式，教師可以了解學(xué)生掌握知識的薄弱環(huán)節(jié)并及時加以引導(dǎo)，實現(xiàn)“因材施教”的個性化學(xué)習(xí)，有助于打造適應(yīng)新時期需要的醫(yī)學(xué)人才［14］。教學(xué)是一個受多因素制約的復(fù)雜活動，在將建構(gòu)主義理論引入臨床教學(xué)的過程中，教師和學(xué)生都要適應(yīng)一個身份轉(zhuǎn)換的過程，教師要從知識的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)橹R建構(gòu)的合作者，而學(xué)生要從一個接受知識的被動者轉(zhuǎn)換為知識的主動建構(gòu)者，這對雙方都是一種挑戰(zhàn)，尤其是對于習(xí)慣了灌輸式教學(xué)模式的學(xué)生。因此教師要想帶領(lǐng)學(xué)生實現(xiàn)有意義的知識建構(gòu)，必須深刻理解建構(gòu)主義的內(nèi)涵，同時不斷提升自己的專業(yè)素養(yǎng)，積極引導(dǎo)和帶動學(xué)生，激發(fā)學(xué)生的潛能，從而指導(dǎo)學(xué)生實現(xiàn)真正的知識建構(gòu)［15］。