鮑 清，王 康*

(1．廈門大學醫(yī)學院，福建 廈門 361102；2．南京市中醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210001)

伴CIC-DUX4融合基因的圓細胞肉瘤(round cell sarcoma with CIC-DUX4 gene fusion，RCSCD)非常罕見，是未分化圓細胞肉瘤的一類分子學亞型。未分化圓細胞肉瘤是一組異質性腫瘤，具有較強的侵襲性，其形態(tài)與尤文肉瘤家族腫瘤相似。未分化圓細胞肉瘤包括伴有尤文肉瘤斷裂點區(qū)域1(ewing sarcoma breakpoint region 1，EWSR1)基因與ETS家族外的基因(包括PATZ1、SP3、POU5F1和NFATC2)相融合的腫瘤；伴CIC-DUX4、BCOR-CCNB3融合基因的圓細胞肉瘤。研究發(fā)現(xiàn)2/3的EWSR1陰性圓細胞肉瘤存在CIC-DUX4基因融合，易位發(fā)生于19q13上的CIC位點和4q35或10q26.3上的DUX4位點之間。RCSCD最突出的免疫學表型特點為：CD99染色不出現(xiàn)尤文肉瘤中彌漫性細胞膜陽性的表達模式[1-2]。本文通過文獻檢索，歸納探討了RCSCD相對特異的臨床特征、病理學形態(tài)、免疫組化及基因學等特征，并對CIC基因對腫瘤的分子學調控機制進行了初步闡釋。

1 臨床特征

RCSCD多發(fā)生于年輕患者，確診的中位年齡約26歲，性別分布無明顯差異[1]。但也有個別病例年齡較大，確診時已達69歲[3]，因此診斷該腫瘤時年齡不能作為絕對的限制。腫瘤常發(fā)生于四肢及軀干的軟組織[1]，原發(fā)于胃、小腸、腎等內臟器官的病例也有報道[4]，也有發(fā)生于后縱隔及硬脊膜外的報道[3，5]。

這類腫瘤侵襲性較強，常發(fā)生遠處轉移。Choi等[1]報道的4例均發(fā)生轉移，其中3例患者在第1次就診時就已經出現(xiàn)轉移，并在接受全面的新輔助放療和/或化療及外科手術的前提下，生存期均未能超過17個月。Donahue等[5]報道了一例發(fā)生于15歲女孩硬脊膜外的此類腫瘤，在接受系統(tǒng)性放化療后行手術切除，最終于確診后22個月死于顱內轉移。Camille等[4]也報道了1例發(fā)生于12歲男孩腎臟的腫瘤，首次確診時已出現(xiàn)肺內轉移，患者在接受化療后于確診后17個月死于腦轉移。Chebib等[3]詳細報道了2例此類腫瘤病例，其中一例患者在確診縱隔腫瘤后，接受了13個周期的交替化療(異環(huán)磷酰胺、足葉乙甙和長春新堿，阿霉素，環(huán)磷酰胺)，并給予縱隔腫塊放射治療(總劑量45 Gy，25次，1.8 Gy/次)。患者確診10個月后，出現(xiàn)右頂葉3.7 cm轉移灶，再次行腦部放射治療(總劑量50 Gy，20次)，隨后又發(fā)現(xiàn)肝臟新發(fā)轉移灶，雖然給予伊立替康和替莫唑胺進行補救治療，但顱內腫瘤負荷逐漸增加，病情繼續(xù)惡化，最終于確診后15個月死于該病。另一例腫瘤原發(fā)灶位于左臀部，確診時已經出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉移瘤，后給予患者新輔助放化療(放療總劑量49.75 Gy，25次)，療程中無任何并發(fā)癥，原發(fā)腫瘤縮小，癥狀明顯改善，但是肺部轉移瘤體積和數量都較前增加，遂繼續(xù)給予5周期阿霉素化療。在第4個周期結束時肺部轉移瘤體積和數量都較前進一步增加，遂又改用伊立替康和替莫唑胺化療2周期，后失訪。就現(xiàn)有的研究不難發(fā)現(xiàn)，此類腫瘤整體上對常規(guī)放化療抗拒，侵襲性強、容易發(fā)生遠處轉移，以腦、肺轉移為主，且常因腦轉移并發(fā)癥而致死。Oyama等[6]構建了RCSCD腫瘤裸鼠移植瘤模型并成功分離培養(yǎng)出RCSCD瘤細胞株，瘤細胞株不僅在形態(tài)及分子表型上與人原發(fā)腫瘤相同，并且移植瘤與瘤細胞株均存在Src激酶高度激活狀態(tài)。同時Oyama等還發(fā)現(xiàn)在尤文肉瘤標準化的化療藥物中，只有放線菌素D和阿霉素能有效抑制RCSCD的增殖；分子靶向藥物，如硼替佐米和克唑替尼，能明顯抑制RCSCD細胞的生長。由此可見，RCSCD仍對部分化療藥物較為敏感，分子靶向治療有望成為攻克RCSCD腫瘤的重要途徑。

CIC-DUX4融合基因在該類腫瘤中具有怎樣的生物學意義尚不完全清楚，有研究發(fā)現(xiàn)CIC-DUX4融合基因可以上調PEA3基因(ETS轉錄因子家族成員)的表達[7]，該作用可能與尤文肉瘤中EWSR1-ETS融合基因的功能相類似。在RCSCD的特征性改變尚未被認識之前，大多數該類腫瘤多被劃歸為非典型尤文肉瘤或去分化肉瘤，相比尤文肉瘤，該類腫瘤具有與其相似的侵襲性生物學行為，但不同的是，不像尤文肉瘤那樣對常用的化療藥物(例如阿霉素和異環(huán)磷酰胺)有效[3]，可見診斷偏差將為患者后續(xù)治療及預后帶來較大的影響，因此對其進行精確的病理學診斷顯得尤為重要。

2 病理學特征

細針穿刺吸取(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)細胞涂片可見瘤細胞豐富，且以排列成較大的細胞團塊為主，也可見個別細胞散在分布。腫瘤細胞核居中或偏位，核大、染色深、圓形或卵圓形、核膜不規(guī)則、核仁大而顯著以及胞漿中等量呈空泡狀，但部分細胞核也可拉長呈梭形、筆桿狀或成角，核深染，核仁明顯。腫瘤細胞胞漿少到中等量不等，常見胞漿內空泡形成，背景中常見較多裸核。壞死、核分裂較常見。在瘤細胞成巢分布的區(qū)域，細胞漿邊界不清，呈合體或鑲嵌狀排列，腫瘤細胞團內?？梢娎w細的血管穿行。有時可見顯著的黏液樣間質，瘤細胞埋藏或纏結在其中。在細胞蠟塊及粗針穿刺活檢組織制作成的HE染色切片中，腫瘤細胞排列成大的片段或束狀，瘤細胞核圓形或卵圓形、深染，核仁明顯，胞漿少至中等量、淡嗜酸性或透亮，瘤細胞埋藏于纖維性或黏液樣間質中，每10個高倍視野中核分裂像達3個，常見壞死及單個細胞凋亡。

相比尤文肉瘤，RCSCD細胞具有更明顯的非典型性，包括核多形性、核膜不規(guī)則、顯著的大核仁以及常見壞死。此外，細胞外黏液樣基質也較常見。因此，對于圓細胞肉瘤伴有明顯細胞核非典型性、多形性、較多核分裂像，或壞死等組織形態(tài)改變時，進行尤文肉瘤的診斷就必須慎重。

單獨依靠形態(tài)學改變進行該腫瘤的診斷無疑是困難的，還必須通過其他輔助檢測，如免疫組織化學檢測，完成與尤文肉瘤及其他圓細胞惡性腫瘤的鑒別診斷。RCSCD中，WT1均呈核彌漫陽性表達，并且86%的病例CD99呈顯出弱-中度、局灶-多灶膜陽性表達。然而，CD99陽性表達可見于多種圓細胞惡性腫瘤，其中包括：腺泡狀橫紋肌肉瘤、淋巴母細胞淋巴瘤、促纖維組織增生性小圓細胞腫瘤、分化差的滑膜肉瘤、軟組織肌上皮癌、小細胞癌及惡性黑色素瘤。這些腫瘤中CD99均存在局灶-多灶胞膜或胞漿陽性非特異性表達，罕見情況下desmin、EMA、細胞角蛋白及S-100也可出現(xiàn)灶性陽性表達[3]?？梢妰H通過免疫組織化學檢測也不能將這類圓細胞腫瘤很好地進行區(qū)分，基因檢測已經常規(guī)應用于大多數圓細胞腫瘤的診斷中，例如尤文肉瘤中，F(xiàn)ISH主要用于檢測EWSR1基因重排，逆轉錄聚合酶鏈反應主要用于融合基因的檢測(EWSR1-FLI1最常見)。RCSCD存在其特征性的CIC-DUX4融合基因，研究發(fā)現(xiàn)2/3的EWSR1陰性的圓細胞肉瘤存在CIC-DUX4基因融合，易位發(fā)生于19q13上的CIC位點和4q35或10q26.3上的DUX4位點之間[1-2]。對分子指標需進行仔細篩選，并通過聯(lián)合分子檢測可以做出準確的診斷及鑒別診斷。

此外，在接受過新輔助放化療和/或術后復發(fā)的腫瘤可能會出現(xiàn)一些不同尋常的形態(tài)學變化。Donahue等[5]報道了一例接受過系統(tǒng)性放化療并行手術切除的該腫瘤病例，腫瘤細胞表現(xiàn)出更顯著的多形性、胞漿內嗜酸性小球及核內假包涵體。至于腫瘤是否會出現(xiàn)治療相關的分子生物學變化，目前尚缺乏報道，有待進一步研究。

3 鑒別診斷

為避免漏診和誤診，凡是在病理形態(tài)學上與RCSCD相重疊的腫瘤都必須與之進行鑒別，很多腫瘤具有與之相似的病理特征，如經典型尤文肉瘤、伴BCOR-CCNB3融合基因的圓細胞肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤、促纖維組織增生性小圓細胞腫瘤、分化差的滑膜肉瘤、軟組織肌上皮癌及惡性黑色素瘤等其他非間葉組織來源的腫瘤。

3.1 尤文肉瘤

大多數尤文肉瘤發(fā)生于兒童和成人的長骨或骨盆，大約20%發(fā)生于骨外且分布較廣泛，這些腫瘤好發(fā)于老年人。盡管原發(fā)骨外的尤文肉瘤預后較原發(fā)骨者差，但尤文肉瘤通常對放化療較敏感。相對RCSCD而言，尤文肉瘤的FNA細胞涂片呈現(xiàn)出較一致圓形細胞形態(tài)，瘤細胞核輪廓光滑，染色質細膩，細胞核異型性、多形性、核仁及壞死均不明顯，腫瘤細胞質脆易碎，經常出現(xiàn)裸核及富含糖原的細胞漿碎片，并常見小而深染的風干細胞，其染色質粗糙、核仁不明顯，壞死及黏液樣基質均不明顯(RCSCD中較常見)。然而在一些病例中，尤文肉瘤及RCSCD間存在一定的形態(tài)學重疊，需借助輔助劑檢查才能將二者進行區(qū)分。在這些輔助檢查中，CD99是一項較常用的指標，因為CD99在尤文肉瘤中呈現(xiàn)出較特異的細胞膜彌漫性強陽性表達。1/3的尤文肉瘤細胞角蛋白呈陽性表達。絕大多數尤文肉瘤都存在EWSR1(22q12)基因易位，導致與ETS轉錄因子家族成員相融合，最常見的是FLI1(11q24)基因，其他參與基因融合ETS家族成員包括ERG(21q22)、ETV1(7p22)、E1AF和FEV(2q35-36)，不常見的易位類型包括FUS(替代EWSR1)與ETS家族基因融合，而RCSCD，其易位主要發(fā)生于19q13上的CIC位點和4q35或10q26.3上的DUX4位點之間[1-2]。除了尤文肉瘤外，其它圓細胞未分化肉瘤中亦存在CD99細胞膜強陽性表達，且該類腫瘤絕大多數存在EWSR1與非ETS家族基因(包括PATZ1、SP3、POU5F1、NFATC2)間的易位，這些腫瘤在組織形態(tài)上基本上與經典的尤文肉瘤相類似，個別情況下會出現(xiàn)大而明顯的核仁以及顯著的核異型性。

3.2 伴BCOR-CCNB3融合基因的圓細胞肉瘤

CD99在該類腫瘤中約有一半病例呈陰性或小灶陽性表達，但極少數病例中也可呈胞膜強陽性表達。現(xiàn)有的數據顯示，該腫瘤絕大多數原發(fā)于兒童及青少年男性的骨組織，只有少數發(fā)生于骨外組織的報道[8]。該腫瘤由于X染色體臂內倒位，導致BCOR-CCNB3基因融合，可以通過FISH或反轉錄聚合酶鏈反應檢測該易位基因。該類腫瘤在形態(tài)學上可與尤文肉瘤和RCSCD相重合，而且更接近于后者，可以出現(xiàn)黏液樣基質、梭形腫瘤細胞[8]，偶爾也可以出現(xiàn)顯著的大核仁。目前尚無WT1在伴BCOR-CCNB3融合基因的圓細胞肉瘤中表達情況的研究，但有報道稱CCNB3在該腫瘤中的特異性、敏感性均較強[8]。

3.3 腺泡狀橫紋肌肉瘤

FNA細胞學特點以較為豐富的圓形惡性腫瘤細胞為主，細胞核較大，染色深，核仁顯著，胞漿稀少。偶爾可見多葉或花環(huán)狀核的瘤巨細胞，核分裂及壞死較常見。該腫瘤多見于青少年患者，常位于頭頸部及四肢。RCSCD也可出現(xiàn)一些少見的細胞形態(tài)：橫紋肌樣、漿細胞樣及上皮樣等[5，9]，其中部分與腺泡狀橫紋肌肉瘤相重疊，必須借助免疫組化及基因檢測才能區(qū)分。絕大多數腺泡狀橫紋肌肉瘤desmin陽性表達，myogenin常呈彌漫性核強陽性表達；細胞角蛋白、突出素及嗜鉻粒蛋白偶爾呈陽性表達；WT1常陰性[10]。80%～85%的腺泡狀橫紋肌肉瘤存在t(2；13)(q35；q14)易位，導致PAX3-FOXO1基因融合，也可出現(xiàn)較少見的t(1；13)(p36；q14)易位，導致PAX7-FOXO1基因融合[11]。

3.4 淋巴母細胞性淋巴瘤

幾乎所有CD99陽性的小或中等大小細胞的圓形細胞腫瘤均需要與淋巴母細胞性淋巴瘤進行鑒別診斷。淋巴母細胞性淋巴瘤CD99常呈彌漫強陽性表達，但WT1常陰性。偶爾細胞角蛋白、突出素及嗜鉻粒蛋白陽性的病例常會給診斷帶來較大困難[12]。FNA標本中，腫瘤細胞常為核圓形或不規(guī)則形的單核淋巴母細胞樣細胞，核仁小而不明顯，胞漿稀少，偶見胞漿內空泡，涂片背景中可見淋巴腺小體。絕大多數淋巴母細胞性淋巴瘤TDT呈陽性表達，CD43呈不同程度的陽性表達，還可通過T、B淋巴細胞系標記或基因檢測對其起源細胞系進一步區(qū)分。

3.5 促纖維組織增生性小圓細胞腫瘤

該腫瘤患者常較年輕，常表現(xiàn)為腹腔大腫塊，F(xiàn)NA常見小至中等大小的腫瘤細胞排列成束、成簇，或不規(guī)則的片段，細胞核深染，圓形至卵圓形，核仁不明顯，胞漿稀少。在瘤細胞巢團的周邊，常見細胞核呈鑲嵌狀排列。明顯增生的纖維組織片段及緊密粘附的細胞更支持該腫瘤的診斷。罕見情況下還可出現(xiàn)局灶的玫瑰花結或腺樣結構[13]，壞死較常見。該腫瘤CD99、細胞角蛋白、EMA及desmin也可以呈陽性表達，WT1的羧基末端常呈陽性表達，而大多數實驗室采用WT1氨基末端抗體，其在RCSCD中呈陽性表達，在促纖維組織增生性小圓細胞腫瘤中常為陰性。促纖維組織增生性小圓細胞腫瘤存在t(11；22)(p13；q12)易位，導致EWSR1-WT1基因融合[13]。

3.6 分化差的滑膜肉瘤

該腫瘤大多數發(fā)生于年輕人四肢部位。分化差的滑膜肉瘤細胞形態(tài)常為圓形，類似于尤文肉瘤，CD99及細胞角蛋白常呈陽性表達，F(xiàn)NA標本中一般不容易見到經典的雙相型(具有上皮樣及梭形細胞兩種形態(tài))或單相型(僅含有其中一種形態(tài))的滑膜肉瘤結構[14]。TLE1在滑膜肉瘤中的敏感性及特異性均較高，分化差的滑膜肉瘤中存在特異性的t(X；18)(p11；q11)易位，導致SS18與SSX基因(SSX1，SSX2或SSX4)發(fā)生融合[15]。

3.7 軟組織肌上皮癌

該腫瘤罕見，年齡及解剖部位分布較廣。在兒童患者中，多達1/3的軟組織肌上皮癌由胞漿稀少的圓形腫瘤細胞排列成束狀；相當多的病例中也可見到顯著的上皮樣細胞伴多少不等的嗜酸性胞漿[16]。盡管一些腫瘤以圓細胞形態(tài)為主，但大多數軟組織肌上皮癌細胞形態(tài)及組織結構異質性較明顯，細胞可呈梭形、卵圓形或上皮樣，腫瘤細胞常排列成網狀、小梁狀及巢狀，并伴有多少不等的軟骨黏液樣或透明變玻璃樣間質。免疫表型雖然變化較大，但與RCSCD存在較大差別：絕大多數軟組織肌上皮癌表達細胞角蛋白和S-100，此外，EMA及膠質纖維酸性蛋白(GFAP)常為陽性[16]。CD99也可以呈陽性，但常不具有特異性。小于50%的病例p63為陽性。大約有25%的軟組織肌上皮癌存在SMARCB1/INI1細胞核失表達[16]，這很可能由染色體22q11.2上的部分功能缺失所造成。將近一半多的軟組織肌上皮癌存在EWSR1基因重排，報道的可與之相融合的基因有POU5F1(6p21)、 PBX1(1q23)、 ZNF444(19q23)、 ATF1(12q13)、PBX3(9q33)及KLF17(1p34)[17]。最近，有研究發(fā)現(xiàn)在缺乏EWSR1基因重排的軟組織肌上皮癌中存在SMARCB1基因的純合性缺失[17]。

3.8 其他非間葉組織來源的腫瘤

偶爾一些非間葉組織來源的腫瘤也可出現(xiàn)圓細胞形態(tài)，并伴有非特異性CD99表達。小細胞癌可不同程度的表達CD99，但其同時表達角蛋白、突出素及嗜鉻粒蛋白。大多數小細胞癌核呈明顯的鑲嵌狀排列，核分裂、單個細胞凋亡及壞死常見。無論其原發(fā)病變位于何處，大多數表達TTF1。眾所周知，惡性黑色素瘤形態(tài)變化譜很廣，可以呈小圓細胞形態(tài)，也可出現(xiàn)CD99、細胞角蛋白、desmin及突出素或嗜鉻粒蛋白異常表達，這為診斷帶來了較大困難，特別是在缺乏黑色素的情況下，此時選用S-100及其他黑色素細胞標記(Melan-A及HMB-45)可以進行鑒別診斷。

4 CIC基因對腫瘤的調控機制

RCSCD是基于特殊的分子學改變從經典型尤文肉瘤中分離出來的一類腫瘤，雖然形態(tài)學與尤文肉瘤有重疊，但生物學行為及臨床治療方面有別于尤文肉瘤，至于RCSCD的生物學行為為何與經典型尤文肉瘤不同，為何其臨床治療方面也與尤文肉瘤存在明顯差異？要回答這些問題就必須從CIC基因對腫瘤的分子調控機制層面進行探討。

4.1 CIC基因結構及功能

目前公認，RTK/RAS/MAPK信號通路在腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[18]。RTK/MAPK信號通路通過磷酸化激活多個下游分子，PEA3家族的ETS轉錄因子ETV1、ETV4和ETV5就充當這樣的下游核蛋白，PEA3家族基因參與腫瘤相關的染色體易位，它們的過表達促進腫瘤細胞增殖、遷移和侵襲[18]。CIC是PEA3基因的直接抑制因子，也是RTK/MAPK下游的重要分子，通過形成共濟失調蛋白1(ataxin1，ATXN 1)/CIC阻遏物復合物來調節(jié)細胞增殖[19]。

CIC是一種HMG-box轉錄抑制因子，在進化過程中非常保守，CIC參與調控多種人類腫瘤細胞的生物學行為，腫瘤中CIC突變包括功能喪失性突變和功能獲得性突變，可見CIC在腫瘤調控方面存在多效性[19]。人類CIC基因編碼兩種蛋白質，即CIC-L和CIC-S，分別由2 517和1 608個氨基酸組成。CIC中HMG-box在物種中是高度保守的，并且在C-末端和中心部分還存在另外的保守基序C1和C2，C1基序與HMG-box相互作用，使其與DNA穩(wěn)定結合[20]。CIC通過HMG-box識別并結合到靶基因T(G/C)AATG(A/G)A共有序列(也稱為CIC八聚體)上，進而使其轉錄抑制活性加強[21]。CIC作為RTK/MAPK信號通路的下游分子，其對組織分化和細胞增殖起重要作用，正常情況下CIC對其靶基因(如PEA3基因)的轉錄活性存在持續(xù)抑制作用，而MAPK可通過磷酸化迅速下調CIC的表達，CIC的磷酸化可由MAPK直接或間接通過p90RSK誘導，進而促進CIC與14-3-3蛋白結合，并抑制了核輸入受體蛋白importinα4的活性，從而阻斷CIC與靶基因的結合，解除CIC對PEA3家族基因轉錄活性的抑制使PEA3表達上調，最終促進細胞增殖和遷移[22]。CIC蛋白中C2基序是一個保守的MAPK?？课稽c，當發(fā)生C2缺失突變時，CIC對MAPK磷酸化所誘導的下調不敏感[22]。ERK誘導的磷酸化在降低CIC對靶基因抑制活性的同時，也促進了細胞核內磷酸化的CIC向細胞質內輸出，最終通過泛素E3連接酶復合物Cullin1/SKP1/Archipelago在依賴ERK的情況下完成CIC的降解[23]。

4.2 CIC基因突變與腫瘤的關系

CIC對RAS/MAPK信號通路下游靶標的抑制功能表明其具有腫瘤抑制基因的作用。起初發(fā)現(xiàn)在大多數人少突神經膠質瘤中存在CIC突變，其中經常觀察到雙等位基因突變和/或CIC缺失。在腦腫瘤中，CIC突變對少突神經膠質瘤具有特異性，而在星形細胞腫瘤中很少見，少突神經膠質瘤中的CIC突變常與IDH1和FUBP1突變相關，提示這3種基因在腫瘤發(fā)生中起協(xié)同作用[24]。隨后，又分別于肺癌、胃癌和前列腺癌中發(fā)現(xiàn)了重現(xiàn)性CIC功能喪失性突變和/或CIC表達降低[21-22]。少突神經膠質瘤中突變主要發(fā)生在HMG-box和C1結構域周圍，而HMG-box和C1結構域在CIC與靶基因穩(wěn)定結合過程中發(fā)揮著關鍵作用，提示我們這種CIC突變的特征分布模式可能會影響到CIC與靶基因的穩(wěn)定結合[21]。目前只在少數少突神經膠質瘤病例中觀察到CIC-S特異性突變，尚無CIC-L特異性突變的報道，表明CIC-S在腫瘤發(fā)生中可能具有更重要的作用。CIC發(fā)生功能喪失性突變使得PEA3家族基因的抑制被解除，最終促進瘤細胞增殖和遷移。

目前，在肺癌或胃癌中未發(fā)現(xiàn)在少突神經膠質瘤中觀察到的HMG-box和C1基序的頻繁突變；CIC突變可能發(fā)生在少突膠質細胞瘤發(fā)展的早期階段，而在肺癌和胃癌該突變則于腫瘤的晚期階段才獲得；在一些復發(fā)性少突神經膠質瘤病例中，CIC突變未被維持，表明這種突變可能不是少突膠質細胞瘤存活所必需的[25]?？梢奀IC突變在不同的腫瘤之間和腫瘤的不同發(fā)展階段可能分別發(fā)揮著不同的作用，至于其形成原因，以及CIC突變所引起的腫瘤間共性及差異性的改變又如何？還有待進一步深入研究。

4.3 CIC-DUX4融合基因與腫瘤的關系

DUX4基因位于4號染色體端粒上，DUX4蛋白是一個雙同源盒轉錄因子，包含N-端2個識別DNA的結構域HD1和HD2，以及C-端招募相關轉錄因子的CTD結構域[7]。CICDUX4融合基因在2006年首次發(fā)現(xiàn)于具有t(4，19)(q35；q13)易位的尤文樣圓細胞肉瘤中[7]，除了C-末端以外，CIC-DUX4融合基因中保留了大多數CIC編碼區(qū)，其中包括HMG-box和C1結構域，表明融合蛋白具有DNA結合活性。CIC在添加了DUX4的C-末端部分后，能通過募集p300/CBP獲得轉錄激活，進而誘導CIC的反式抑制活性轉化為反式激活，導致CIC靶基因如PEA3家族基因的急劇上調，從而顯示出強烈的致癌活性[7]。

CIC-DUX4陽性的肉瘤由小到中等大小的圓形到卵圓形細胞組成，缺乏明確分化。CIC-DUX4陽性的肉瘤預后差，其總體存活率較經典型尤文肉瘤低，其表型也不同于尤文肉瘤[26]。Yoshimoto等[27]通過將CIC-DUX4導入胚胎間充質細胞，成功構建了RCSCD離體小鼠模型，他們發(fā)現(xiàn)CIC-DUX4表達可誘導圓細胞肉瘤呈侵襲性生長，潛伏期明顯短于尤文肉瘤模型，并上調PEA3家族基因(CIC-DUX4的靶基因)。通過對RCSCD小鼠模型分子表型的研究，他們認為ETV4是RCSCD很有價值的標志物，此外，較為有用的標志物還有CCND2和黏蛋白5AC[27]。

DUX4易位也發(fā)生于人B細胞淋巴母細胞白血病，而此時DUX4的C末端區(qū)域被刪除，表明C末端區(qū)域的功能作用可能因腫瘤類型而異[28]。Sugita等[29]在一個罕見的圓細胞肉瘤病例中觀察到CIC與非DUX4基因FOXO4發(fā)生融合。Sturm等[30]在一組中樞神經系統(tǒng)的原始神經外胚層腫瘤中發(fā)現(xiàn)了一類CIC-NUTM1融合基因陽性的小細胞腫瘤。此外，在部分血管肉瘤病例中檢測到CIC-LEUTX融合基因，并同時出現(xiàn)PEA3家族基因上調[31]。目前尚無證據支持非DUX4融合基因也具有誘導CIC的反式抑制活性轉化為反式激活的作用，但在CIC-FOXO4和CICNUTM1中都保留有HMG-box，這說明其在非DUX4融合蛋白中可能發(fā)揮著相似的調節(jié)功能。

5 結語

本文對RCSCD的臨床特點、細胞學形態(tài)、免疫組織化學及基因學特征進行了分析總結，盡管特征性的免疫組織化學表型(即CD99局灶至多灶陽性表達及WT1彌漫核陽性表達)是診斷該類腫瘤的關鍵，但很多腫瘤也具有與之相似的細胞形態(tài)及免疫表型，因此需要聯(lián)合多種免疫組織化學標記進行鑒別診斷。此外，由于不同腫瘤存在相對特異性的基因改變，因此通過基因檢測可進一步達到精準診斷的目的。在臨床病理工作中，當FNA結果提示為圓形細胞腫瘤，同時具有顯著非典型性，并伴明顯的壞死及核分裂，當這些指標均超過經典型尤文肉瘤時，我們應該對FNA標本進一步行CD99染色，隨后對CD99陽性的未分化圓細胞肉瘤者實施手術切除[32]，最后對手術切除標本進行免疫組化及基因檢測，證實是否存在CIC-DUX4融合基因，以達到精確診斷的目的。有了精準的診斷還不夠，還需要實施精準的治療才能徹底攻克腫瘤，分子靶向治療為RCSCD精準治療的重要策略，RTK/RAS/MAPK信號通路是腫瘤分子靶向治療的常用靶標，但與之相關的耐藥病例在臨床治療中已不少見，因此，作為該信號通路的重要下游分子，CIC可作為一個理想的作用靶點。由于CIC主要通過形成ATXN1/CIC阻遏物復合物來調節(jié)細胞增殖[19]，因此ATXN1可作為另一個有價值的分子靶點。此外，對CIC、ATXN1表達水平的檢測還可用于酪氨酸激酶抑制劑的療效評估。不論RCSCD是否為一類獨特的病理學實體，對其相關分子機制的深入探究將有助于我們對尚未分類的圓細胞肉瘤進行更為精確的分子學分型及靶向治療。