陶紹富，胡郁之，孫蕾，凌林，陳光彬，孫禮俠

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)具有手術(shù)損傷小、病人疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食、瘢痕不易發(fā)現(xiàn)、腸粘連并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉和膽囊腺肌癥等良性疾病的首選術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，LC手術(shù)指征愈來(lái)愈寬，手術(shù)并發(fā)癥也愈來(lái)愈少，但出血、膽管損傷、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。因此，防止并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性仍是LC值得高度重視的問(wèn)題。適時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是避免LC并發(fā)癥的重要措施，現(xiàn)對(duì)蕪湖市第二人民醫(yī)院3年間實(shí)施的4 286例LC中93例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因進(jìn)行分析，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料蕪湖市第二人民醫(yī)院2013年1月至2015年12月共實(shí)施LC 4 286例，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹93例。93例中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎56例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎37例。術(shù)前均行B超等檢查，術(shù)后都有病理證實(shí)。93例中擇期手術(shù)77例，急診手術(shù)16例；男45例，女48例，年齡范圍20～85歲，平均年齡55歲；單純合并糖尿病者8例，單純合并高血壓者14例，同時(shí)合并糖尿病和高血壓7例，其余64例無(wú)糖尿病、高血壓等其他內(nèi)科疾??；既往有腹部手術(shù)史者4例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)三孔或四孔法，中轉(zhuǎn)取右側(cè)肋緣下切口或腹直肌切口，順逆結(jié)合切除膽囊。

1.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因膽囊三角炎癥粘連較致密，解剖不清,分離困難50例；腹腔廣泛粘連，肝緣下完全封閉，鏡下膽囊不能完全顯露25例；合并Mirizzi綜合征8例；膽囊消化道瘺5例；術(shù)中合并膽總管結(jié)石3例；術(shù)中出血1例；膽道變異導(dǎo)致膽道損傷1例。

2 結(jié)果

主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹91例，被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例(出血和膽道變異致膽道損傷各1例)。住院時(shí)間7～90 d，中位住院時(shí)間15 d。11例病人出現(xiàn)切口脂肪液化，3例出現(xiàn)術(shù)后膽漏，1例合并內(nèi)瘺病人術(shù)后出現(xiàn)消化道漏，再次手術(shù)。所有病人經(jīng)積極地治療恢復(fù)良好，均順利出院，無(wú)死亡病例。所有病例至少隨訪1年，其中5例失訪，其余均恢復(fù)良好。

3 討論

自19世紀(jì)80年代第一例LC完成至今已有30多年歷史。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，LC已成為治療膽囊良性疾病的首選治療方法。但手術(shù)并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。早期國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比率為2%～15%[2]，本研究中的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比率為2.17%，而同期楊驥等[3]報(bào)道中轉(zhuǎn)比率為2.19%，國(guó)外Sutcliffe等[4]報(bào)道中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比率為3.4%。由此可見(jiàn)，深入探討LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)提高手術(shù)療效及手術(shù)安全性，避免手術(shù)并發(fā)癥，減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

筆者分析認(rèn)為目前中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比例下降主要原因跟手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)操作熟練程度有關(guān)。一方面，對(duì)于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎多擇期行LC，成功率較高。對(duì)于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，過(guò)去認(rèn)為不宜選擇腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的發(fā)展，急性膽囊炎期已成為腹腔鏡的相對(duì)禁忌證。魏彬等[5]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病在48 h以?xún)?nèi)的急性膽囊炎是腹腔鏡手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，朱森林[6]研究也提示72 h以?xún)?nèi)的急性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)是安全的。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，一般發(fā)病超過(guò)72 h的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎急診手術(shù)時(shí)，可選擇腹腔鏡下嘗試分離膽囊三角，一旦發(fā)現(xiàn)分離困難、結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清需果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免引起嚴(yán)重后果。本研究得出膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎急診手術(shù)時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比例高達(dá)17.2%，因此也有些學(xué)者認(rèn)為急性炎癥可作為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。故越來(lái)越多的病人愿意擇期行LC。另一方面，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與推廣，越來(lái)越多的醫(yī)生已經(jīng)熟練掌握LC的手術(shù)技巧。本院開(kāi)展LC已近20年，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),這些因素均在一定程度上降低了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

本研究中有50例膽囊三角解剖不清和25例腹腔廣泛粘連選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，所占中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比例分別為53.8%和26.9%。其中36例病人有炎癥反復(fù)發(fā)作史，3例既往有上腹部開(kāi)放手術(shù)史。此類(lèi)病人若術(shù)中強(qiáng)行在鏡下分離容易導(dǎo)致肝臟、腸道的破裂，本研究中3例既往有手術(shù)史的病人腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，均主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，成功地避免其他臟器損傷。

本研究中Mirizzi綜合征8例，主要是頸部結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓導(dǎo)致。如果術(shù)前磁共振檢查高度懷疑Mirizzi綜合征，強(qiáng)行在腹腔鏡下分離，會(huì)增加肝總管的損傷。8例病人均主動(dòng)中轉(zhuǎn)未見(jiàn)副損傷。膽囊消化道瘺5例，占5.4%。本組研究中1例因?yàn)槟懩沂改c瘺行瘺口修補(bǔ)，術(shù)后未放置胃腸減壓導(dǎo)致瘺口修補(bǔ)失敗再次手術(shù)后治愈。3例病人術(shù)后出現(xiàn)膽漏，2例屬于輕度膽漏，經(jīng)抗感染、腹腔引流、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后恢復(fù)良好，順利出院。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)保持腹腔引流管通暢是治療術(shù)后膽漏的重中之重。

術(shù)中共發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石3例，占3.2%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗明顯，都主動(dòng)中轉(zhuǎn)行膽總管探查T(mén)管引流，術(shù)中取盡膽總管結(jié)石，術(shù)后跟家屬解釋到位，未出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，均恢復(fù)良好，順利出院。

1例膽囊動(dòng)脈術(shù)中出血和1例膽道變異導(dǎo)致膽道損傷均被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。其中膽囊動(dòng)脈出血的病人在鏡下嘗試數(shù)次止血后，均因出血較快視野模糊，無(wú)法準(zhǔn)確夾閉血管而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。1例膽道變異病人，術(shù)中解剖未完全顯露，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)變異的副肝管，導(dǎo)致?lián)p傷后被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理，且術(shù)中未處理好，術(shù)后出現(xiàn)膽漏，共住院治療90 d后才出院，此種情況最容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。膽道變異類(lèi)型多種多樣，是目前醫(yī)源性膽道損傷的主要原因之一，也被認(rèn)為是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前充分了解膽道變異，術(shù)中提高警惕，膽道變異并沒(méi)有增加膽道損傷的概率[9]。

綜上所述，在實(shí)施LC手術(shù)過(guò)程中，適時(shí)果斷地選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，是為了更安全有效地完成手術(shù)。可通過(guò)術(shù)前一些危險(xiǎn)因素的分析，判斷術(shù)中中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，以便提前做好手術(shù)預(yù)案，最大程度減少病人痛苦和手術(shù)并發(fā)癥[10-11]。筆者認(rèn)為當(dāng)鏡下解剖不清時(shí)，沒(méi)有充分辨認(rèn)清楚的情況下避免盲目夾閉或切斷組織，特別是一些管狀樣組織，若不能確保安全，就應(yīng)該及時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。