趙月娥，遲嬌，甘連州

海南省中醫(yī)院1超聲科，2普外科，?？?5702030

流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)2010—2017年甲狀腺癌的年平均發(fā)病率為（238～482）/10萬(wàn)[1]。甲狀腺癌患者短期內(nèi)的病死率較高[2]。早期診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，對(duì)指導(dǎo)臨床早期根治性切除甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有重要意義。通過(guò)觀察超聲檢查過(guò)程中的甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的情況，能夠?yàn)榧谞钕侔┑脑缙谠u(píng)估提供依據(jù)[3]。相關(guān)研究對(duì)超聲檢查過(guò)程中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有典型的散在分布、砂泥樣等改變，特別是呈現(xiàn)出明顯的邊緣不規(guī)則或內(nèi)部回聲不均的結(jié)節(jié)，最終診斷為甲狀腺癌的概率較高[4-5]。目前，關(guān)于不同分型甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)分析的研究較少。為了指導(dǎo)臨床上甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷，本研究探討了超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出效果，及其對(duì)于不同分型的評(píng)估作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年6月海南省中醫(yī)院收治的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》第七版中的標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)或甲狀腺良性結(jié)節(jié)；②經(jīng)穿刺或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；③接受甲狀腺超聲檢查，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往具有甲狀腺手術(shù)史；②合并頭頸部其他疾??；③臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入選甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者160例。160例患者中，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)患者各80例。其中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的年齡為32～68歲，平均年齡為（44.8±12.6）歲；男性24例，女性56例；病理類型：微小乳頭狀癌34例，乳頭狀癌32例，濾泡狀癌11例，髓樣癌3例。甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的年齡為27～65歲，平均年齡為（42.9±14.0）歲；男性28例，女性52例；病理類型：甲狀腺腺瘤48例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)患者的年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

采 用 GE Vivid E9、ALoka α6 及 日 立 HIVI-SION-Ascendus超聲診斷儀器進(jìn)行診斷，線陣高頻探頭頻率設(shè)置為7.0～12.0 MHz，患者取仰臥位，充分暴露頸部后檢測(cè)患者的甲狀腺側(cè)葉和峽葉組織。掃描并觀察甲狀腺的整體形態(tài)和內(nèi)部回聲情況，重點(diǎn)觀察甲狀腺內(nèi)部的結(jié)節(jié)和可疑的鈣化灶，觀察鈣化灶的大小、形態(tài)、邊緣回聲、回聲強(qiáng)度及血流信號(hào)等情況，對(duì)于可疑的部位可以追蹤掃描。

1.3 鈣化病灶的分類

依據(jù)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化可以分為3種類型：I型鈣化，微小鈣化灶≤2 mm的點(diǎn)狀回聲，呈現(xiàn)出散在分布，伴有后方的聲影；Ⅱ型鈣化，鈣化灶＞2 mm的強(qiáng)回聲點(diǎn)或者斑塊，后方多數(shù)伴有聲影；Ⅲ型鈣化，鈣化灶＞2 mm、結(jié)節(jié)邊緣不連續(xù)，或者呈環(huán)形排列或半圓或者弧形強(qiáng)回聲，后方可伴有部分聲影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟-件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣化病灶檢出率的比較

超聲檢查結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者中，37例患者檢出鈣化病灶，檢出率為46.25%（37/80）；甲狀腺癌良性結(jié)節(jié)患者中，15例患者檢出鈣化病灶，檢出率為18.75%（15/80）。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)患者的鈣化病灶檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.789，P＜0.01）。（表1）

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者鈣化病灶的檢出情況

2.2 鈣化病灶分型的比較

超聲檢查結(jié)果顯示：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的I型鈣化病灶所占比例為75.7%（28/37），明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的13.3%（2/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.995，P＜0.01）；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的Ⅲ型鈣化病灶所占比例為8.1%（3/37），明顯低于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的46.7%（7/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.261，P＜0.01）；甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)患者的Ⅱ型鈣化病灶所占比例分別為40.0%（6/15）、16.2%（6/37），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）

3 討論

甲狀腺癌的早期診斷具有重要的臨床價(jià)值，其能夠在下列幾個(gè)方面改善甲狀腺癌的臨床預(yù)后[6]：①甲狀腺癌的早期診斷能夠?yàn)樵缙?、中期甲狀腺癌的檢出提供依據(jù)；②甲狀腺癌的早期診斷能夠在提高甲狀腺癌患者治療后的生存率等方面提供參考。臨床上對(duì)于甲狀腺良惡性疾病的鑒別可以通過(guò)影像學(xué)或血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估，單純計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）檢查的費(fèi)用較高、儀器的精度要求較高，不具有篩查的價(jià)值；血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物雖然能夠在甲狀腺腫瘤的診斷過(guò)程中發(fā)揮作用，但由于多數(shù)患者已處于臨床中晚期，故其早期的診斷可靠性不高。

圖1 典型甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的超聲圖像

甲狀腺超聲檢查能夠在觀察甲狀腺組織整體形態(tài)的同時(shí)，觀察甲狀腺組織內(nèi)部的鈣化灶情況，進(jìn)而評(píng)估甲狀腺惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺超聲檢查能夠通過(guò)對(duì)甲狀腺鈣化灶血管、鈣化灶內(nèi)部回聲、鈣化灶的邊緣回聲特征等進(jìn)行觀察，對(duì)病變部位形態(tài)學(xué)特征的改變進(jìn)行評(píng)估[7]，特別是對(duì)鈣化灶的大小、毛刺樣改變、邊緣清晰與否、有無(wú)血流灌注增強(qiáng)等進(jìn)行評(píng)估，從而輔助診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)[8]。目前，臨床上多數(shù)影像學(xué)方面的研究證實(shí)了甲狀腺超聲的診斷價(jià)值，認(rèn)為甲狀腺超聲能夠明顯提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的早期檢出率[9-10]，但對(duì)于不同分型的甲狀腺結(jié)節(jié)的分析和分型分布的研究不足。

本研究通過(guò)超聲檢查評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的病變風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的鈣化病灶檢出率明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者（P＜0.01）。甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出是評(píng)估甲狀腺惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，臨床上通過(guò)超聲檢查評(píng)估甲狀腺病變的過(guò)程中，應(yīng)該注重對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的觀察和評(píng)估，其對(duì)甲狀腺良惡性病變的診斷具有重要的意義。王延海等[12]研究認(rèn)為，在甲狀腺癌特別是甲狀腺濾泡癌患者中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率較甲狀腺良性增生患者增加15%以上，同時(shí)甲狀腺癌患者的臨床分期越晚、短期內(nèi)病情進(jìn)展速度越快，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越高。本研究重點(diǎn)觀察了甲狀腺超聲對(duì)不同類型甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的I型鈣化病灶所占比例明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者（P＜0.01），提示甲狀腺惡性病變組織多數(shù)可呈現(xiàn)出散在分布和點(diǎn)狀增強(qiáng)的表現(xiàn)，提示了甲狀腺惡性病變組織的超聲學(xué)特征改變。通過(guò)匯集不同的相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為I型甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化灶的出現(xiàn)主要與下列幾個(gè)方面的因素有關(guān)[13-15]：①由于多數(shù)甲狀腺癌篩查患者處于疾病的早中期，此時(shí)甲狀腺惡性腫瘤組織的范圍較小，點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)更為明顯；②早期病變的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，其組織出血和壞死的范圍較為局限，無(wú)明顯的浸潤(rùn)和彌漫性改變，因此可呈現(xiàn)出散在分布增強(qiáng)的特征。Ⅲ型鈣化主要為結(jié)節(jié)邊緣不連續(xù)，或者呈環(huán)形排列或半圓或者弧形強(qiáng)回聲，本研究中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的Ⅲ型鈣化病灶所占比例明顯低于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者（P＜0.01），提示在甲狀腺良性病變患者中，Ⅲ型鈣化的發(fā)生率更高。

綜上所述，甲狀腺超聲檢查對(duì)甲狀腺惡性病變的檢出率較高，同時(shí)惡性病變患者I型鈣化所占比例較高，而Ⅲ型鈣化所占比例較低。