張峰，朱求實(shí)，王滿貞，關(guān)秀文

武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院/江漢大學(xué)附屬第三醫(yī)院普外科，武漢 4303000

胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多以手術(shù)治療為主，但遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)改變了食物正常的生理性通道，使部分胃功能喪失，容易引起術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良并導(dǎo)致各種并發(fā)癥[1]。消化道重建是胃癌切除術(shù)后改善患者的消化功能和生活質(zhì)量的有效手段，消化道重建術(shù)有多種術(shù)式，傳統(tǒng)的畢I、畢Ⅱ式吻合術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但療效尚不滿意[2]。近年來(lái)，更優(yōu)的消化道重建術(shù)成為研究熱點(diǎn)，改良Braun吻合術(shù)被認(rèn)為是胃癌切除術(shù)后并發(fā)癥較少的消化道重建術(shù)式[3]。本研究回顧性分析接受腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)的124例遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床資料，比較畢Ⅱ式吻合術(shù)聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)與單純畢Ⅱ式吻合術(shù)的臨床療效，旨在為遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床治療提供更多依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月至2017年4月接受腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)的遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》[4]中關(guān)于遠(yuǎn)端胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胃鏡或術(shù)后病理組織學(xué)確診為胃癌；③有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史；②患者狀況較差，不能耐受腹腔鏡氣腹手術(shù)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入124例遠(yuǎn)端胃癌患者。根據(jù)消化道重建方式不同分為聯(lián)合組（n=68）和畢Ⅱ式組（n=56）。聯(lián)合組中，男40例，女28例；年齡36～75歲，平均年齡（56.23±7.41）歲；腫瘤直徑（2.58±0.74）cm；TNM分期：I期16例，Ⅱ～Ⅲ期37例，Ⅳ期15例。畢Ⅱ式組中，男35例，女21例；年齡36～75歲，平均年齡（57.45±7.52）歲；腫瘤直徑（2.69±0.78）cm；TNM分期：I期12例，Ⅱ～Ⅲ期30例，Ⅳ期14例。兩組患者性別、年齡和TNM分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均接受遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)治療，聯(lián)合組患者接受畢Ⅱ式聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，畢Ⅱ式組患者單純接受畢Ⅱ式吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建。遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)：患者仰臥位，全身麻醉，建立靜脈通路，采用5孔法建立氣腹后進(jìn)行腹腔探查，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜，向右分離至胃網(wǎng)膜右血管，向左分離至胃網(wǎng)膜左血管，均以鈦夾、生物夾夾閉后，超聲刀離斷；沿肝總動(dòng)脈向上以生物夾夾閉并離斷胃右血管根部，暴露肝門部，打開(kāi)十二指腸韌帶，暴露肝固有動(dòng)脈；沿肝下緣向上游離小網(wǎng)膜至賁門右側(cè)緣，沿胃體小彎向下游離小網(wǎng)膜至腫瘤下方5 cm處，在預(yù)定切緣處裸化、切斷十二指腸，于腹腔鏡下用切割閉合器在胃上部的預(yù)定切緣平面，離斷胃壁、遠(yuǎn)端胃及大網(wǎng)膜組織并裝入標(biāo)本袋。畢Ⅱ式聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)：提起橫結(jié)腸，采用直線切割閉合器，在屈氏韌帶下方10～15 cm處，行畢Ⅱ式殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合，在距離吻合口40 cm處做一個(gè)Braun側(cè)側(cè)吻合，在側(cè)側(cè)吻合口上10 cm輸入袢處，采用7號(hào)絲線結(jié)扎腸管，拔出吻合器后，吸收線間斷縫合，并漿肌層包埋加固，在右側(cè)Trocar孔處放置引流管，沖洗腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后早期的并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹瀉、反流、吻合口瘺、術(shù)后胃癱綜合征和梗阻等。③術(shù)后6個(gè)月，比較兩組患者Visick分級(jí)情況[5]：I級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好、無(wú)胃腸道癥狀；Ⅱ級(jí)，偶有輕微不適癥狀，可通過(guò)飲食控制；Ⅲ級(jí)，輕中度胃腸道癥狀，需藥物調(diào)整，可正常生活和工作；Ⅳ級(jí)，中重度胃腸道癥狀，有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

聯(lián)合組與畢Ⅱ式組遠(yuǎn)端胃癌患者的手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組遠(yuǎn)端胃癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

表1 兩組遠(yuǎn)端胃癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）消化道重建時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）聯(lián)合組（n=68）149.75±40.28 18.52±5.93 55.72±12.43 2.19±0.72 7.75±2.54畢Ⅱ式組（n=56）141.62±39.17 16.78±5.47 55.19±12.38 2.41±0.78 8.40±2.69

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

聯(lián)合組患者術(shù)后早期腹瀉、反流、術(shù)后胃癱綜合征和梗阻的發(fā)生率均低于畢Ⅱ式組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者的吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組遠(yuǎn)端胃癌患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 Visick分級(jí)情況的比較

術(shù)后6個(gè)月，聯(lián)合組患者Visick分級(jí)情況優(yōu)于畢Ⅱ式組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.355，P=0.019）。（表 3）

表3 兩組遠(yuǎn)端胃癌患者的Visick分級(jí)情況[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于胃癌切除術(shù)中，但遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)破壞了消化道的連續(xù)性和完整性，對(duì)胃的生理功能影響較大，嚴(yán)重影響患者的消化功能[6-7]。營(yíng)養(yǎng)障礙、腹瀉和反流等是遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率與消化道重建術(shù)術(shù)式密切相關(guān)，因此，選擇理想的消化道重建術(shù)術(shù)式尤為重要[8]。研究顯示，畢Ⅱ式吻合術(shù)具有切除范圍較大、吻合確切、吻合口狹窄率低等優(yōu)勢(shì)，是應(yīng)用最為廣泛的遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，但也存在并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)，在畢Ⅱ式吻合術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)，可有效避免胃反流，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本研究結(jié)果顯示，畢Ⅱ式吻合術(shù)聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)對(duì)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)患者術(shù)后消化道重建的臨床療效較好。

遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)術(shù)后，胃幽門功能受損，幽門括約肌收縮功能喪失，可導(dǎo)致膽汁、十二指腸液和胰液反流，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)充血、水腫和炎癥等；而改良Braun吻合術(shù)可使胰液、膽汁經(jīng)殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合口流至空腸遠(yuǎn)端，明顯減少流經(jīng)此處的膽汁量[10]。殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合還可作為貯袋，減少胃內(nèi)膽汁和食物的停留時(shí)間，在一定程度上降低吻合潰瘍和胃反流的發(fā)生率[11]；此外，聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)可顯著降低十二指腸殘端的內(nèi)壓，為其愈合創(chuàng)造有利條件[12]。本研究結(jié)果顯示，畢Ⅱ式吻合術(shù)聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)并未明顯增加手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間和住院時(shí)間，表明改良Braun吻合術(shù)操作較簡(jiǎn)單，不會(huì)明顯增加手術(shù)難度，但需要注意的是，殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合口長(zhǎng)度不宜過(guò)大，一般4～5 cm。

消化道重建術(shù)易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)后行畢Ⅱ式吻合術(shù)，膽汁易反流進(jìn)入殘胃從而導(dǎo)致胃炎，其發(fā)生率高達(dá)22%[12]。本研究中，聯(lián)合組患者反流發(fā)生率1.47%，低于畢Ⅱ式組患者的14.29%，表明聯(lián)合改良Braun吻合可分流胰液、膽汁、十二指腸液，減少其對(duì)胃黏膜的刺激，降低反流的發(fā)生率。吻合口瘺是由于遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)術(shù)后因腸管缺血、張力過(guò)大等原因而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[13]，畢Ⅱ式吻合術(shù)可避免張力過(guò)大，明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率。本研究中，聯(lián)合組發(fā)生1例吻合口瘺，與畢Ⅱ式組發(fā)生3例吻合口瘺無(wú)差異，表明聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)不會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生率。遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)切斷了迷走神經(jīng)，使殘胃失去了神經(jīng)支配，且由于胃壁肌肉收縮功能減弱，導(dǎo)致胃排空延遲，進(jìn)食嘔吐；而聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)后，術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生率明顯低于單純畢Ⅱ式吻合術(shù)[14]。Visick分級(jí)可以較好地反映不同消化道重建術(shù)對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率的臨床療效，聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，消化道功能恢復(fù)更快，Visick分級(jí)明顯優(yōu)于畢Ⅱ式組，表明聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)有助于改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述，畢Ⅱ式吻合術(shù)聯(lián)合改良Braun吻合術(shù)可有效改善腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)患者的臨床療效，降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。