王曉明，孫賀，孟剛，王偉明，王巖

吉林省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸胃腹部外科，長(zhǎng)春 1300120

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高。早期診斷并采用合理的治療方法有助于改善患者的預(yù)后和延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[1]。手術(shù)治療是臨床上治療胃癌的主要方法。常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)較為成熟，療效可靠，但其缺點(diǎn)為手術(shù)切口大，組織創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，克服了胃周解剖層次多、周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)后重建技術(shù)高的困難，獲得了良好的臨床效果[2-3]。手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫功能及腹腔內(nèi)微轉(zhuǎn)移的影響是目前胃癌研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)回顧性分析70例胃癌患者的臨床資料，比較了腹腔鏡胃癌根治術(shù)和常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)患者免疫指標(biāo)及微轉(zhuǎn)移的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月至2017年2月于吉林省腫瘤醫(yī)院診治的胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜80歲；②經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌；③TNM分期為Ib～Ⅲc期；④術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師 協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分≤3分；⑤初次就診，既往未接受過(guò)放療和化療；⑥術(shù)前未使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前及術(shù)后合并感染；②合并其他部位惡性腫瘤；③有腹部手術(shù)史；④胸腹部先天畸形；⑤合并血液系統(tǒng)疾??；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥合并穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入70例胃癌患者，根據(jù)治療方法的不同將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組35例。其中，觀(guān)察組患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，對(duì)照組患者行常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)。觀(guān)察組中，男21例，女14例；年齡為43～69歲，平均年齡為（56.3±11.6）歲；腫瘤分期：Ib期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期17例；手術(shù)方式：畢I式吻合4例，畢Ⅱ式吻合18例，Roux-Y吻合11例，食管殘胃吻合2例。對(duì)照組中，男24例，女11例；年齡為45～72歲，平均年齡為（57.6±10.2）歲；腫瘤分期：Ib期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例；手術(shù)方式：畢I式吻合3例，畢Ⅱ式吻合17例，Roux-Y吻合12例，食管殘胃吻合3例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀(guān)察組患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，全身麻醉后采用五孔法操作，腹腔鏡下探查胃癌病灶及其周?chē)闆r，利用超聲刀對(duì)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行切除，根據(jù)病變情況采用不同的術(shù)式及消化道重建方式。對(duì)照組患者行常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，全身麻醉后采用腹部正中切口，通過(guò)直視探查胃癌病灶及其周?chē)闆r，利用超聲刀對(duì)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行切除，根據(jù)病變情況采用不同的術(shù)式及消化道重建方式。

1.2.2 檢測(cè)方法 觀(guān)察組患者于建立氣腹后，對(duì)照組患者于開(kāi)腹時(shí)及兩組患者于關(guān)腹前收集腹腔沖洗液。收集方法：向腹腔內(nèi)注射0.9%NaCl溶液250 ml，3 min后抽取100 ml腹腔沖洗液，經(jīng)Eppendorf臺(tái)式高速離心機(jī)離心處理，離心半徑為13.5 cm，1500 r/min下離心5 min，取上清液冷藏備檢。于術(shù)后即刻、術(shù)后1天、術(shù)后3天和術(shù)后7天清晨收集腹腔引流液100 ml，離心及儲(chǔ)存方式同上所述。分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1天、3天、7天清晨抽取全部患者的空腹外周靜脈血，經(jīng)Eppendorf臺(tái)式高速離心機(jī)離心處理，離心半徑為13.5 cm，1500 r/min下離心5 min，取上清液冷藏備檢。檢查設(shè)備：化學(xué)發(fā)光分析儀購(gòu)自美國(guó)Thermo公司，試劑盒購(gòu)自中國(guó)USCNK公司。檢測(cè)范圍為7.3～1000.0 pg/L。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測(cè)腹腔引流液中的白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和腹腔沖洗液中的癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及多巴脫羧酶（dopadecarboxylase，DDC）水平，采用單向免疫擴(kuò)散法檢測(cè)外周血補(bǔ)體C3、C4水平，采用免疫共沉淀法檢測(cè)免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白 A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較手術(shù)前后兩組患者外周血免疫指標(biāo)IgG、IgA、IgM、C3及C4水平，腹腔引流液中微轉(zhuǎn)移指標(biāo)IL-10水平以及腹腔沖洗液中微轉(zhuǎn)移指標(biāo)CEA、DDC水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后IgG、IgA、IgM、C3及C4水平的比較

術(shù)后即刻，兩組患者外周血中的IgG、IgA、IgM、C3及C4水平均降至最低，術(shù)后1天、3天均開(kāi)始呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，至術(shù)后7天均接近術(shù)前水平。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者的C3水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=3.548，P組間＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天）的C3水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=6.541，P時(shí)間＜0.05）；組間與時(shí)間存在交互作用（F交互=4.267，P交互＜0.05）。兩組患者的IgG、IgA、IgM及C4在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=15.231、9.564、25.889、17.568，P＜0.05），但組間、組間·不同時(shí)間點(diǎn)的交互作用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前-后兩組患者的IgG、IgA、IgM、C3及C4水平（g/L，x±s）

2.2 術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)腹腔引流液中IL-10水平的變化

術(shù)后1～3天，兩組患者腹腔引流液中的IL-10水平均高于術(shù)后即刻，且至術(shù)后1天達(dá)最高水平，術(shù)后2天及3天逐漸降低。術(shù)后，兩組患者腹腔引流液中的IL-10水平在組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間·不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者腹腔引流液中的IL-10水平比較（pg/ml，x-±s）

2.3 手術(shù)前后腹腔沖洗液中CEA、DDC水平的比較

觀(guān)察組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)腹腔沖洗液中的CEA、DDC 水平分別為（1418.9±572.2）ng/L、（115.2±42.1）ng/L，均高于手術(shù)開(kāi)始時(shí)的（210.3±92.5）ng/L、（7.7±2.9）ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.336、11.695，P＜0.05）；對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)腹腔沖洗液中的CEA、DDC水平分別為（2145.7±962.8）ng/L、（162.2±60.8）ng/L，均高于手術(shù)開(kāi)始時(shí)的（231.7±102.5）ng/L、（7.3±2.7）ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.071、15.057，P＜0.05）。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，兩組患者的CEA、DDC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.917、0.597，P＞0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀(guān)察組患者的CEA、DDC水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.839、3.759，P＜0.05）。

3 討論

胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者的免疫功能異常，主要原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、麻醉、出血及應(yīng)激反應(yīng)等，使患者體內(nèi)的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)機(jī)制平衡被打破，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)影響機(jī)體功能及術(shù)后恢復(fù)[4]。

IgG、IgA、IgM均為重要的免疫球蛋白，與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。補(bǔ)體C3和C4為人體免疫調(diào)節(jié)中的主要效應(yīng)因子。當(dāng)機(jī)體處于創(chuàng)傷應(yīng)激的狀態(tài)下時(shí)，IgG、IgA、IgM、C3及C4水平均會(huì)有所降低。本研究中，術(shù)后即刻，兩組患者的外周血IgG、IgA、IgM、C3及C4水平均降至最低水平；術(shù)后1天、術(shù)后3天，兩組患者的外周血IgG、IgA、IgM、C3及C4水平均逐漸升高，至術(shù)后7天接近術(shù)前水平。提示手術(shù)創(chuàng)傷后，患者機(jī)體免疫功能相關(guān)指標(biāo)IgG、IgA、IgM、C3及C4水平均降低，術(shù)后其均呈逐漸升高趨勢(shì)。IgG、IgA、IgM均由漿細(xì)胞合成和釋放，其中，IgG、IgM相關(guān)漿細(xì)胞主要分布于脾臟及淋巴結(jié)；IgA相關(guān)漿細(xì)胞主要分布于呼吸道、消化道黏膜。C3和C4主要由肝臟合成，并以C3的含量最高。既往研究顯示，行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后，患者的免疫球蛋白水平明顯下降，且恢復(fù)較快[5]。有研究指出，開(kāi)腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組的胃癌患者術(shù)后免疫功能監(jiān)測(cè)顯示第24、72小時(shí)免疫指標(biāo)（C3、C4、IgG、IgA、IgM）水平較術(shù)前均明顯下降，第72小時(shí)后逐漸恢復(fù)，但腹腔鏡組術(shù)后變化平緩，與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雖然兩種手術(shù)方式對(duì)胃癌患者的免疫功能均具有抑制作用，但行腹腔鏡手術(shù)后，患者機(jī)體免疫功能波動(dòng)小[6]。本研究中，兩組患者的C3水平在組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間·不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡手術(shù)有利于胃癌患者免疫功能的恢復(fù)。分析其原因，可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少和相關(guān)組織損傷小有關(guān)，另外，對(duì)照組患者的術(shù)中出血量較大，也會(huì)影響患者的相關(guān)免疫功能指標(biāo)。

IL-10為抗炎因子，通過(guò)與白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）相互抑制而發(fā)揮作用，包括抑制炎性反應(yīng)和免疫細(xì)胞活性的生物學(xué)功能。IL-10水平的升高有利于改善患者預(yù)后，為影響患者預(yù)后的重要保護(hù)因素[7]。研究顯示，IL-10還具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖及浸潤(rùn)的作用。本研究中，兩組患者腹腔引流液中的IL-10水平于術(shù)后升高，至術(shù)后1天達(dá)最高水平，術(shù)后2天及3天逐漸降低，提示行胃癌根治術(shù)后，患者的IL-10水平較高，這可能與機(jī)體炎性反應(yīng)被激活有關(guān)[8]。而IL-10在抑制炎性反應(yīng)的同時(shí)也抑制了腫瘤細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移。且本研究顯示，術(shù)后兩組患者腹腔引流液中的IL-10水平在組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間·不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)微轉(zhuǎn)移的抑制作用更強(qiáng)。CEA是胃腸道腫瘤最重要的腫瘤標(biāo)志物，以往研究顯示，CEA水平與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，尤其是能夠很好地預(yù)測(cè)胃癌的腹腔播散[9]。DDC為多巴胺類(lèi)酶，與腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡有關(guān)。研究顯示，DDC預(yù)測(cè)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別高達(dá)87%和97%[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)腹腔沖洗液中的CEA、DDC水平均高于本組手術(shù)開(kāi)始時(shí)；觀(guān)察組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)的CEA、DDC水平均低于對(duì)照組患者，說(shuō)明與常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能夠降低腹腔沖洗液中的CEA、DDC水平，從而降低患者發(fā)生微轉(zhuǎn)移的概率。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者的免疫功能影響小，且患者腹腔沖洗液中的CEA、DDC等微轉(zhuǎn)移相關(guān)指標(biāo)的水平較低，較常規(guī)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。