楊海容，薛昀，李莉莉

重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 4080000

肺癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位。肺葉切除術(shù)是目前有望根治肺癌的一種手段，但開胸手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，給患者帶來巨大的痛苦。同時，巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛有可能激發(fā)機(jī)體的全身炎性反應(yīng)，造成多器官功能不全綜合征等嚴(yán)重不良后果，甚至可能導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡[1]。圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛有助于減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。因此，臨床對肺癌患者肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛提出較高的要求[2]。全身麻醉是實(shí)施肺葉切除術(shù)的首選麻醉方法，可以獲得良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，確保手術(shù)的順利實(shí)施。但如何優(yōu)化麻醉鎮(zhèn)痛方法，減輕術(shù)后疼痛是目前亟待解決的問題[3]。椎旁神經(jīng)阻滯是通過相鄰肋骨頭頸部的椎旁間隙注入麻醉藥物，具有良好的神經(jīng)阻滯效果，可以彌補(bǔ)靜脈麻醉鎮(zhèn)痛不足的缺點(diǎn)，減少自控鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)[4]。本研究探討了椎旁神經(jīng)阻滯對肺癌患者肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年10月至2018年2月重慶市涪陵中心醫(yī)院收治的擬實(shí)施肺葉切除術(shù)的肺癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為I～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肺癌；②合并肺結(jié)核；③伴有嚴(yán)重的心功能不全；④體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞25.0 kg/m2；⑤長期酗酒；⑥具有藥物濫用史、精神病史、吸毒史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組30例。研究組患者中，男20例，女10例；年齡 47～69歲，平均（60.3±7.5）歲；平均體重（63.1±7.2）kg；ASA分級：I級18例，Ⅱ級12例。對照組患者中，男18例，女12例；年齡43～69歲，平均（58.6±8.8）歲；平均體重（62.5±8.6）kg；ASA 分級：I級20例，Ⅱ級10例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者接受單純?nèi)砺樽硐路稳~切除術(shù)，具體方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后給予心電監(jiān)護(hù)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)對側(cè)橈動脈監(jiān)測有創(chuàng)血壓。靜脈注射咪噠唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待睫毛反射消失后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷靜脈推注苯磺順阿曲庫胺。維持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值40～60。

研究組患者接受椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下肺葉切除術(shù)，具體方法：取健側(cè)臥位，弓背屈曲，在超聲引導(dǎo)下行椎旁間隙穿刺置管，取術(shù)側(cè)T4棘突下緣旁開2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，在超聲視窗中可見隨呼吸移動的強(qiáng)回聲胸膜亮線，確定T4橫突位置后，在橫突下外側(cè)胸膜上可見楔形低回聲區(qū)的椎旁間隙，平面內(nèi)進(jìn)針，超聲下調(diào)整穿刺針位置，于椎旁間隙注入0.375%羅哌卡因15 ml，可見藥液擴(kuò)散、胸膜向腹側(cè)推移。15 min后測試麻醉平面，阻滯范圍為T4～T8。平面固定后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，方法同對照組。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后，兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼5 μg/kg，托烷司瓊5 mg加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，負(fù)荷劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，每次0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平，術(shù)后2、4、12、24、48 h的疼痛程度，術(shù)后24、48 h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量。

采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后48 h的外周靜脈血各3 ml，3000 r/min離心10 min，取上層血清。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，檢測儀器為美國伯騰公司多功能酶標(biāo)儀，檢測試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]對兩組患者術(shù)后2、4、12、24、48 h的疼痛程度進(jìn)行評分，總分為0～10分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)-軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分的比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：所有患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時間=13.352，P＜0.01）；術(shù)后，兩組患者的 VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=6.628，P＜0.01）；時間和組別間存在交互效應(yīng)（F時間×組間=5.007，P＜0.01）。（表1）

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較

術(shù)后24、48 h，研究組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量均明顯少于同時間點(diǎn)對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表1 兩組患者的術(shù)后VAS評分情況（±s）

表1 兩組患者的術(shù)后VAS評分情況（±s）

時間術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h研究組（n=30）2.6±0.8 3.7±1.3 4.2±1.3 3.5±0.9 2.3±0.8對照組（n=30）3.5±1.1 4.4±1.2 5.1±1.1 4.3±1.0 2.9±1.0

表2 兩組患-者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較（x±s）

2.3 血清炎性因子水平比較

術(shù)前，兩組患者的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h，研究組患者的血清 IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后血清炎性因子水平的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后血清炎性因子水平的比較（±s）

注：*與同時間點(diǎn)對照組比較，P＜0.01

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2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%（3/30），低于對照組的20.0%（6/30），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肺葉切除術(shù)是臨床治療肺癌的常用方法，但由于開胸手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后引起的劇烈疼痛使機(jī)體產(chǎn)生復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺、醛固酮、去甲腎上腺素等應(yīng)激激素的合成增多，進(jìn)而導(dǎo)致患者血壓增高、心率加快、心律失常、心肌缺血等心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是既往存在冠心病、高血壓、心律失常等心血管疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)更大[7]。過度應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)大量產(chǎn)生促炎因子，細(xì)胞因子之間的平衡狀態(tài)被破壞，進(jìn)而引起全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能不全綜合征、死亡等嚴(yán)重后果[8]。此外，開胸手術(shù)后氣道分泌物增多，如切口疼痛劇烈會影響患者的有效呼吸、咳嗽，影響分泌物排出，使患者的呼吸活動受限而導(dǎo)致通氣障礙、低氧血癥、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[9]。有效的鎮(zhèn)痛可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)，減輕對體液免疫功能的抑制，對患者的術(shù)后康復(fù)非常重要。目前，肺葉切除術(shù)的常用麻醉方法為全身麻醉[10]。阿片類鎮(zhèn)痛藥物可與中樞特異性受體相互作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物輸注過多可引起頭暈、惡心、嗜睡、皮膚瘙癢等一系列麻醉不良反應(yīng)，給患者造成額外的痛苦[11]。其麻醉不良反應(yīng)的危害已逐步受到臨床重視[12]。椎旁神經(jīng)阻滯屬于局部麻醉，與靜脈麻醉相結(jié)合可以彌補(bǔ)其缺點(diǎn)[13]。由于椎旁神經(jīng)阻滯僅產(chǎn)生一側(cè)胸壁的麻醉效果，因而對血流動力學(xué)指標(biāo)、呼吸功能的影響較小[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在肺葉切除術(shù)中使用椎旁神經(jīng)阻滯具有確切的輔助鎮(zhèn)痛效果，可以有效減輕患者術(shù)后各時間點(diǎn)的疼痛程度。本研究還發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下實(shí)施肺葉切除手術(shù)有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的提升，并減少舒芬太尼用量。由于阿片類藥物舒芬太尼使用劑量過大時不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，因此舒芬太尼用量的減少對降低不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要意義。本研究中，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，在今后的臨床工作中應(yīng)注意積累樣本量，進(jìn)一步探討兩種麻醉方法對不良反應(yīng)的影響。劇烈的術(shù)后疼痛可以引起機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)，而在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下IL-6、IL-10、TNF-α等促炎因子大量產(chǎn)生，加重組織炎性損傷，不利于術(shù)后康復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后48 h時的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯低于對照組患者（P＜0.01），提示椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下實(shí)施肺葉切除手術(shù)可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎性反應(yīng)程度，對患者的術(shù)后康復(fù)有益。綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下實(shí)施肺葉切除術(shù)有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的提升，減少舒芬太尼用量，減輕手術(shù)引起的炎性反應(yīng)。在今后的臨床工作中可將椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉作為肺葉切除術(shù)的首選麻醉方法，以提高鎮(zhèn)痛效果，減輕不良反應(yīng)。