312071浙江省紹興市越城區(qū)斗門街道社區(qū)衛(wèi)生中心

目前我國各地基層社區(qū)高血壓管理模式單一，未進行心血管危險因素分層評估，忽略了綜合防治的重要性，社區(qū)管理效果也差強人意[1]。2013年1月-2018年1月在浙江省紹興市越城區(qū)斗門街道社區(qū)進行了為期5年的高血壓規(guī)范管理，以觀察該模式的應(yīng)用效果，為我國高血壓社區(qū)管理提供實證參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2018年1月選取在本社區(qū)衛(wèi)生中心有就診經(jīng)歷的高血壓人群875例，納入標準：本社區(qū)常住居民，居住時間＞2年，明確診斷為高血壓，自愿簽署知情同意書。登記符合入選條件的高血壓患者的個人信息，共有高血壓患者875例納入，其中男453例(51.77%)，女422例(48.29%)，年齡47～81歲，平均(64.50±8.70)歲。

方法：將進行高血壓社區(qū)規(guī)范管理的效果與基線調(diào)查資料進行對比，高血壓社區(qū)規(guī)范管理具體措施包括：⑴基層社區(qū)工作者培訓：以《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》作為規(guī)范管理標準與培訓依據(jù)，對社區(qū)衛(wèi)生中心43名醫(yī)生、護士進行為期3個月的培訓。培訓方式包括理論講授、技能實踐、指南解讀等，保證社區(qū)工作者能夠熟練使用高血壓測量儀器，規(guī)范血壓測量操作程序，在接診后能夠主動詢問患者病史并進行簡單的體格檢查。有能力識別心血管危險因素，進行血壓水平分級，掌握高血壓藥物治療知識，從而保證規(guī)范管理的一致性和有效性。⑵心血管危險因素評估和分級：心血管危險因素判定指標：①年齡＞55 歲(男)，＞65 歲(女)；②有吸煙史或連續(xù)吸煙＞6個月，調(diào)查30 d內(nèi)仍吸煙；③血脂指標包括總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇異常；④有早發(fā)心血管家族史；⑤腹型肥胖，腰圍≥90 cm(男性)，≥85 cm(女性)，或體重指數(shù)≥28 kg/m2。根據(jù)患者心血管危險因素評估和分級結(jié)果制定個體化指導、隨訪計劃，危險等級越高則隨訪頻度越高，低危人群每3個月隨訪1次，中危人群每2個月隨訪1次，高危人群每個月至少隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要包括血壓監(jiān)測、用藥指導、健康宣教等。⑶建立社區(qū)規(guī)范管理流程：建立社區(qū)規(guī)范管理流程，為高血壓患者建立電子健康檔案，詳細記錄患者個人信息，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式、病史等，制定個體化干預(yù)管理方案，根據(jù)心血管危險分層確定隨訪時間，并建立向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的雙向轉(zhuǎn)診通道。

評價指標：①計算基線時與管理后高血壓治療率、控制率。高血壓治療率計算方法：高血壓治療率(%)=近2周規(guī)律服藥人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100.0%；高血壓控制率計算方法：高血壓控制率(%)=血壓控制達標人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100.0%，血壓控制達標指收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg。(2)比較基線時、管理后高血壓人群心血管危險分層。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

斗門街道社區(qū)規(guī)范管理前后高血壓治療率、控制率對比：對斗門街道社區(qū)高血壓人群進行規(guī)范化管理，高血壓患者共875例完成了隨訪，因搬遷、死亡等原因失訪者已剔除。開展規(guī)范管理前后斗門街道社區(qū)高血壓治療率、控制率，見表1。

斗門街道社區(qū)規(guī)范管理前后高血壓人群心血管危險分層對比，見表2。

討 論

高血壓是一種嚴重危害人類健康的慢性疾病，需要終生治療，對中老年人生活質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響，故將高血壓防治的重點放在社區(qū)已獲得醫(yī)學界普遍認可，對高血壓社區(qū)管理予以規(guī)范創(chuàng)新已成為基層社區(qū)高血壓防治工作亟待解決的問題[2]。國外在高血壓社區(qū)防治干預(yù)方面已取得了豐富的經(jīng)驗和成果，但我國起步較晚，而且地域遼闊，各地區(qū)之間的經(jīng)濟、人文等差異較大，探索一種適合各地區(qū)的高血壓社區(qū)規(guī)范管理模式任重而道遠[3]。本研究對斗門街道社區(qū)高血壓人群進行了規(guī)范管理，通過對患者的完整隨訪發(fā)現(xiàn)，通過社區(qū)規(guī)范管理能夠提高高血壓人群的防治水平，使治療率和控制率獲得顯著提升，同時降低心血管危險分層，管理后與基線數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，本研究提示，進行高血壓社區(qū)規(guī)范管理，按照患者心血管危險分層采取相應(yīng)的治療方案是切實可行的[4]。

表1 斗門街道社區(qū)規(guī)范管理前后高血壓治療率、控制率對比[n(%)]

表2 斗門街道社區(qū)規(guī)范管理前后高血壓人群心血管危險分層對比[n(%)]

在短期內(nèi)改變高血壓人群的心血管危險分層是十分困難的，這就需要政府部門及基層社區(qū)工作人員共同努力，探索科學的社區(qū)規(guī)范管理模式，并通過不斷的實踐積累經(jīng)驗，提高社區(qū)高血壓干預(yù)水平。