王海波，郭志松，李 敏，代榮欽，朱文亮，秦秉玉

(河南省人民醫(yī)院中心ICU，河南 鄭州 450003)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院感染發(fā)生率較高的部門，因此，感染防治和胃腸功能保護(hù)始終是臨床治療的重要環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣是ICU搶救患者的重要治療措施，治療期間難以避免并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響。機(jī)械通氣患者容易出現(xiàn)胃腸道功能障礙，例如胃腸道運(yùn)動(dòng)減弱、應(yīng)激性潰瘍等，發(fā)生率高達(dá)50%左右[1]。臨床常用莫沙必利、嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥物進(jìn)行治療，在一定程度上能緩解患者胃腸動(dòng)力障礙，但此類藥物可導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)，加重胃腸功能障礙[2]。腸道是人體最大“內(nèi)毒素庫(kù)”、“儲(chǔ)菌庫(kù)”，是大量炎性介質(zhì)、免疫炎性細(xì)胞激活的重要場(chǎng)所；患者腸黏膜屏障損傷后細(xì)菌移位，一定條件下可形成腸炎性感染，損傷遠(yuǎn)隔器官，甚至繼發(fā)嚴(yán)重感染；而胃腸道菌群與腸道免疫功能密切相關(guān)，給予益生菌能調(diào)節(jié)腸道功能，加快機(jī)體免疫修復(fù)[3-4]。且ICU患者體質(zhì)弱，能耗高，存在營(yíng)養(yǎng)不良，患者機(jī)體免疫能力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)較高。筆者分析在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上給予益生菌治療ICU機(jī)械通氣患者對(duì)感染及胃腸道功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年2月—2017年10月入住某院ICU行機(jī)械通氣的患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為A、B、C三組。本研究為前瞻性隊(duì)列研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]： (1)年齡≥18歲且≤75歲；(2)患者或其家屬簽署知情同意書；(3)入住ICU行經(jīng)氣管內(nèi)插管或氣管套管內(nèi)機(jī)械通氣；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>14 d；(5)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥60分；(6)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(2002年)得分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)癌癥化學(xué)治療期間；(3)內(nèi)分泌代謝疾病且病情嚴(yán)重；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全；(5)腹部有損傷、嚴(yán)重消化道疾??；(6)參與研究前有感染。

1.2 研究方法 對(duì)三組患者分別實(shí)施不同的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法，觀察患者住院期間感染情況，及采取不同治療方法后患者感染指標(biāo)水平(治療后第3天、第7天、第14天)、胃腸功能障礙發(fā)生情況、治療后第14天急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分值。

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均行水電解質(zhì)平衡糾正等治療，醫(yī)生根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝率、靜息代謝消耗，根據(jù)靜息代謝消耗、實(shí)際消耗值應(yīng)激指數(shù)的1.3倍供能，氮量0.15 g/(kg·d)，糖脂比為1～1.5∶1。

1.2.2 A、B組制劑選擇及營(yíng)養(yǎng)支持方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為能全力[國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030012；生產(chǎn)單位：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，主要成分為膳食纖維、植物油、酪蛋白、麥芽糊精、水、微生物、礦物質(zhì)、微量元素等。益生菌為雙歧桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片(國(guó)藥準(zhǔn)字：S199800004；生產(chǎn)單位：內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司；每片中長(zhǎng)雙歧桿菌活菌≥0.5×107CFU，保加利亞乳桿菌及嗜熱鏈球菌≥0.5×106CFU)。其中B組單純行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南的建議給予供能，在入院24～72 h內(nèi)，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)下盡早進(jìn)行，第一天將200 mL能全力稀釋液泵入，觀察胃腸道反應(yīng)，之后逐漸使用能全力，從30 mL/h向50～80 mL/h過渡。A組：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法與B組相同，并給予金雙歧片，4片/次，3次/d，分別在上午9:30，下午17:30和次日1:30時(shí)使用，將金雙歧研磨后與20 mL溫水混合溶解，經(jīng)胃管注入給藥[8]。能量不足部分經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)給予。腸外營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管輸入營(yíng)養(yǎng)混合液。兩組均治療7 d。

1.2.3 C組制劑選擇及營(yíng)養(yǎng)支持方法 經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管給予營(yíng)養(yǎng)混合液腸外營(yíng)養(yǎng)支持，制劑含有微量元素、氨基酸、電解質(zhì)、葡萄糖、維生素、脂肪等，根據(jù)患者情況適當(dāng)給予胰島素，定期觀察血糖水平。治療7 d。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 于治療首日起開始觀察有無感染，至治療完成后當(dāng)天結(jié)束觀察。切口感染：有膿性分泌物，伴紅、腫、熱、痛癥狀，分泌物培養(yǎng)呈陽性[9]。血流感染：體溫>38℃；血培養(yǎng)多次或一次分離出病原體，且該病原體與其他感染無關(guān)；有血壓下降或寒戰(zhàn)。尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10/HP，有尿路刺激癥狀；清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥105CFU/mL[10]。肺部感染[11]：痰液黏稠，咳嗽，體溫上升，肺部濕啰音，白細(xì)胞升高，胸部CT或X線片下有炎性浸潤(rùn)影，血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)為陽性。記錄感染指標(biāo)水平(治療后第3天、第7天、第14天)，包括降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。記錄胃腸功能障礙發(fā)生情況，治療后第14天APACHE Ⅱ評(píng)分[12]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入患者150例，每組50例。三組患者均無中途退出，順利完成治療。三組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、治療前APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病種類、感染相關(guān)指標(biāo)(CRP、WBC、PCT)基線值、目標(biāo)供給熱卡量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組患者的基本情況Table 1 General data of three groups of patients

2.2 感染發(fā)生情況 A組患者感染發(fā)生率為6.00%(3/50)，分別為泌尿道感染(2例)和血流感染(1例)；B組患者感染發(fā)生率為20.00%(10/50)，分別為泌尿道感染(5例)、肺部感染(2例)、血流感染(2例)、切口感染(1例)；C組患者感染發(fā)生率為22.00%(11/50)，分別為泌尿道感染(5例)、血流感染(3例)、肺部感染(2例)、切口感染(1例)；三組患者感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.57，P=0.01)。

2.3 治療后感染相關(guān)指標(biāo)比較 三組患者治療后感染相關(guān)指標(biāo)比較，第7天、第14天A組患者的CRP、WBC均低于B、C組；第3天A、B組患者的PCT均較C組低；第7天、第14天A組患者的PCT較B、C組低；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療后感染相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of infection-related indicators among three groups of patients after treatment

2.4 胃腸功能障礙發(fā)生情況比較 三組患者胃腸功能障礙發(fā)生情況比較，A組患者腹脹、腹瀉、胃潴留發(fā)生率均低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；三組患者嘔吐、腸鳴音異常、消化道出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

2.5 治療后APACHE Ⅱ評(píng)分比較 三組患者治療后第14天APACHE Ⅱ評(píng)分分別為：A組(7.24±2.12)分，B組(8.32±2.52)分，C組(9.14±2.79)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.31，P<0.001)。

3 討論

研究[13]表明，住院患者中不同程度營(yíng)養(yǎng)不良者占30%～50%。機(jī)械通氣患者處于疼痛、發(fā)熱、炎癥、躁動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)消耗加快，機(jī)體為負(fù)氮平衡狀態(tài)，胃腸道淤血，加上糖皮質(zhì)激素類及抗菌藥物的使用對(duì)胃腸道功能的影響，ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率接近100%[14]。目前，營(yíng)養(yǎng)支持是有效的治療方法，分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。單一使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果并不理想，腸道缺乏有效食物刺激容易引起腸黏膜萎縮，使腸道通透性增加，導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，發(fā)生腸源性感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征。且單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使患者體內(nèi)產(chǎn)生大量CO2，增加耗氧量，形成額外負(fù)擔(dān)。本研究中單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者感染率達(dá)22.00%，腹脹發(fā)生率為32.00%，均高于其余兩組患者。

表3 三組患者胃腸功能障礙發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of occurrence of gastrointestinal dysfunction among three groups of patients (n[%])

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在實(shí)際應(yīng)用的過程中患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，本研究中B組為單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，出現(xiàn)嘔吐4例、腹脹10例、腹瀉9例、腸鳴音異常8例，以及其他胃腸道功能異常。研究[15]指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給量較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量低于25%時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不再有腸黏膜保護(hù)作用，增加血源性感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中A組患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合益生菌進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果表明，A組患者感染率(6.00%)低于B組(20.00%)和C組(22.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腸道菌群失調(diào)是腸源性感染和細(xì)菌移位的主要原因，腸道菌群失調(diào)時(shí)正常菌群無法與致病菌有效競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致致病菌增多，損傷腸道上皮細(xì)胞和腸道黏膜屏障。益生菌可調(diào)節(jié)腸道黏膜表面酶、微生物的平衡，刺激機(jī)體免疫機(jī)制，提高免疫力[16]；益生菌可提高特異性黏膜免疫應(yīng)答，使IgM、IgA修復(fù)腸道屏障的作用加強(qiáng)；乳酸菌可抑制大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等致病菌，降低術(shù)后細(xì)菌感染率。王定淼等[17]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合益生菌可降低重癥患者術(shù)后血源性感染發(fā)生率。CRP、PCT、WBC是臨床常用感染預(yù)測(cè)指標(biāo)，本研究中第7天、第14天A組患者CRP、WBC均低于B、C組；第3天C組患者PCT均較A、B組高；第7天、第14天A組PCT較B、C組低。再次證明聯(lián)合益生菌和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有預(yù)防感染的作用，考慮可能是聯(lián)合治療改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高抗感染力，緩解炎癥反應(yīng)；同時(shí)調(diào)整了腸道菌群平衡，促使上皮細(xì)胞分泌黏液，保護(hù)腸黏膜，降低腸黏膜通透性[18]。A組患者腹脹、腹瀉、胃潴留發(fā)生率低于B、C組，考慮原因?yàn)橐嫔艽碳つc道上皮分泌，合成抗菌肽和防御素，產(chǎn)生細(xì)菌素或短鏈脂肪酸，阻止病原體滋生，調(diào)節(jié)紊亂的腸道菌群，降低了腹瀉發(fā)生率。益生菌具有有機(jī)酸，能加快胃腸蠕動(dòng)，能修復(fù)損傷的腸道黏膜上皮細(xì)胞，促使胃腸激素分泌，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收能力，緩解腹脹、胃潴留[19-21]。A組患者治療后第14天APACHEⅡ評(píng)分較B、C組低，提示A組患者健康狀態(tài)更好。

本研究受條件限制，未進(jìn)行糞便細(xì)菌，體表測(cè)量指標(biāo)的檢測(cè)等，研究中納入樣本較少，今后需增加糞便細(xì)菌檢測(cè)指標(biāo)及體表測(cè)量指標(biāo)等，擴(kuò)大樣本量以提高研究?jī)r(jià)值。

綜上所述，將益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于ICU機(jī)械通氣患者的治療中，可調(diào)節(jié)患者腸道菌群，修復(fù)腸道黏膜，促進(jìn)黏液分泌，提高吸收和消化能力，緩解胃腸道功能異常，降低感染發(fā)生率，有利于改善患者短期機(jī)體健康狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。