韓如慧，金美娟，錢雪峰，喬美珍，陳 凱，2，吳 琛

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 1. 感染管理處； 2. 腫瘤科，江蘇 蘇州 215006)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是目前治療一系列血液疾病的有效手段之一，通過重建血液病患者正常的造血功能和免疫狀態(tài)，從而達到治愈疾病的目的[1-2]。由于疾病本身及后續(xù)的治療，包括移植預(yù)處理方案所用化學治療藥物及預(yù)防移植抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)使用的免疫抑制藥物，使患者的免疫防線進一步喪失。患者行HSCT之前需進行大劑量的化學治療，長期靜脈輸注治療藥物、血制品及腸外營養(yǎng)。中心靜脈導管的置入，尤其是現(xiàn)階段經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)使用廣泛，微生物容易在導管內(nèi)壁定植，甚至形成生物膜[3]，使得血液病患者發(fā)生中心靜脈導管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)的風險增加。而移植患者的血流感染除可由外源性病原體引起外，也可由黏膜炎及GVHD引起的黏膜屏障破壞而導致的胃腸道和皮膚正常菌群入血而引起[4]。

美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)/國家醫(yī)療衛(wèi)生安全網(wǎng)絡(luò)(NHSN)將CLABSI定義為中央導管呈留置狀態(tài)或當天拔除中央導管或前一日已拔除中央導管的患者發(fā)生的、有實驗室病原學證據(jù)的血流感染[5]。此定義中包含了與導管置入無關(guān)的病原菌，如腸道內(nèi)革蘭陰性芽孢桿菌及草綠色鏈球菌，這些病原菌更可能通過受損的黏膜屏障進入血流引起感染。因此，我們重新定義了校正CLABSI(modified central line-associated bloodstream infection , MCLABSI)，排除了傳統(tǒng)CLABSI(original central line-associated bloodstream infection, OCLABSI)中經(jīng)實驗室證明的黏膜屏障破壞引起的血流感染(mucosal barrier injury laboratory-confirmed bloodstream infection，MBI-LCBI)[6]。

如何降低移植患者導管相關(guān)血流感染發(fā)病率，從而提高移植療效仍然是研究者們不斷探索的方向。本研究分析了OCLABSI的病原菌分布及危險因素，為HSCT患者CLABSI的預(yù)防和抗菌藥物合理選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年11月1日—2017年10月30日于蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科行HSCT的急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)和骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)患者。收集患者的年齡、性別、置管日數(shù)、移植細胞類型、所患血液腫瘤的類型、預(yù)處理方案、GVHD預(yù)防方案等資料。

1.2 診斷標準

1.2.1 OCLABSI 中央導管呈留置狀態(tài)或當天拔除中央導管或前一日已拔除中央導管的患者，首次滿足以下標準之一時診斷為CLABSI。標準1：至少1套或1套以上的血培養(yǎng)分離出公認的病原菌，且與其他部位的感染無關(guān)。公認病原菌包括：金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬等。標準2：同時滿足以下條件，(1)不同時段抽取的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見皮膚共生菌；(2)患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱(體溫>38℃)、寒戰(zhàn)；(3)癥狀和體征及陽性實驗室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。標準3：同時滿足以下條件，(1)不同時段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見皮膚共生菌；(2)≤1歲的嬰兒至少具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱(體溫>38℃)、低體溫(肛溫<36℃)、呼吸暫停、心動過緩；(3)癥狀和體征及陽性實驗室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。

1.2.2 MCLABSI 滿足OCLABSI的診斷標準，排除以下患者：(1)血培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌的口腔黏膜炎患者；(2)血培養(yǎng)結(jié)果為腸球菌屬、腸桿菌科細菌、假絲酵母菌屬的中性粒細胞減少或腸道有GVHD表現(xiàn)的患者。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗 菌株采用法國梅里埃生物公司VITEK-32自動鑒定系統(tǒng)進行鑒定，藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)，藥敏紙片購自英國Oxiod公司，試驗方法和結(jié)果判讀按美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)推薦方法和標準進行。

1.4 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌 ATCC 29522、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、銅綠假單胞菌 ATCC 27853 和金黃色葡萄球菌 ATCC 25923，由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率表示，非正態(tài)分布計量資料以M(P25，P75)表示，危險因素分析采用多因素Cox回歸檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2016年11月1日—2017年10月30日于蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科行HSCT的AML和MDS患者共218例，其中AML患者161例(73.9%)，MDS患者57例(26.1%)。男性111例(50.9%)，女性107例(49.1%)。年齡8～65歲，平均年齡36.3歲?；颊叽_診至移植的時間為8.7(0.7～183.1)個月。PICC留置時間為140.5(27～1 005)d。預(yù)處理后168例患者發(fā)生黏膜炎，19例患者發(fā)生OCLABSI，10例患者發(fā)生MCLABSI(其中6例發(fā)生下消化道黏膜炎，2例發(fā)生口腔黏膜炎)。預(yù)處理至發(fā)生黏膜炎的時間為9(2～58)d；移植至OCLABSI發(fā)生的時間為9(1～31)d；移植至MCLABSI發(fā)生的時間為9.5(1～12)d。218例患者的其他基本情況見表1。

2.2 OCLABSI病原菌分布 19例OCLABSI患者中共檢出21株病原菌，其中革蘭陽性(G+)菌9株，革蘭陰性(G-)菌11株，真菌1株。G+菌中，人葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌2株，棒狀桿菌2株，溶血葡萄球菌1株。G-菌中，大腸埃希菌7株，肺炎克雷伯菌2株，少動鞘氨醇單胞菌1株，嗜麥芽窄食單胞菌1株。1株真菌為熱帶假絲酵母菌。9株多重耐藥菌株分別為人葡萄球菌(3株)、表皮葡萄球菌(2株)、大腸埃希菌(2株，其中1株為耐碳青霉烯類大腸埃希菌)、棒狀桿菌(1株)、溶血葡萄球菌(1株)。隨訪時2例有混合菌感染的患者因多器官功能衰竭死亡，其余患者均好轉(zhuǎn)。

2.3 HSCT患者OCLABSI的危險因素分析 多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，女性患者發(fā)生OCLABSI的風險為男性患者的0.088倍(P=0.003)。年齡每增加10歲，發(fā)生血流感染的風險增加1.560倍(P=0.034)。與同時移植骨髓干細胞和外周血干細胞的方法相比，只移植骨髓干細胞的患者發(fā)生OCLABSI的風險是其4.408倍(P=0.043)。此外，使用ATG/CSA/MMF/MTX預(yù)防GVHD的患者，其發(fā)生OCLABSI的風險是使用其他非常規(guī)的GVHD方案的患者的0.101倍(P=0.019)；單獨使用MTX預(yù)防GVHD的患者，其發(fā)生OCLABSI的風險是使用其他非常規(guī)GVHD方案患者的0.097倍(P=0.032)。見表2。

表1 218例HSCT患者的基本信息Table 1 Basic information of 218 patients with HSCT

表2 HSCT患者OCLABSI危險因素的Cox回歸分析Table 2 Cox regression analysis on risk factors for OCLABSI in HSCT patients

3 討論

全相合和單倍體相合的造血干細胞移植仍然是中、高危AML及高危MDS的首選治療和強化手段，可提高疾病治愈的概率[7]?；颊咝蠬SCT后，發(fā)生治療相關(guān)疾病和死亡的風險增加，其中影響患者結(jié)局的一大重要事件就是感染[8]。研究[9]表明，HSCT后6個月內(nèi)發(fā)生CLABSI患者的死亡風險是未發(fā)生CLABSI患者的近5倍(HR=4.932；95%CI：2.463-9.878；P<0.001)。此外，CLABSI 的發(fā)生會延長患者的住院時間，增加經(jīng)濟負擔。美國的一項調(diào)查結(jié)果顯示，每例CLABSI的發(fā)生會增加11 971～54 000美元的額外治療費用[10]。作為移植后患者常見的感染類型，可以通過采取預(yù)防措施從而避免CLABSI的發(fā)生。

引起CLABSI的病原菌大多來自皮膚、口腔和胃腸道[1, 7, 11]，MCLABSI患者的導管血或靜脈血中培養(yǎng)出的細菌更能準確反映從靜脈導管獲得的血流感染的致病菌類型，如皮膚表面的條件致病菌。建立專業(yè)隊伍，加強對PICC操作人員的培訓，提高技術(shù)熟練度，做好手衛(wèi)生及消毒滅菌工作，可以有效減少CLABSI的發(fā)生。Barrell等[12]的研究表明，通過加強醫(yī)務(wù)人員規(guī)范換藥及采血操作，使得兒童HSCT患者CLASBI由10.03‰降至3.0‰。移植患者進行大劑量的化學治療后，消化道黏膜炎的發(fā)病風險極高，口咽部和胃腸道的正常菌群通過破損的黏膜進入血流，引起菌血癥[13]。然而，這些類型的血流感染也被納入CLASBI之中。因此，為了提高CLABSI預(yù)防措施的精確性，我們認為應(yīng)該將黏膜屏障破壞導致的繼發(fā)性血流感染從傳統(tǒng)的CLABSI定義中剔除開來。本研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生MCLABSI的患者少于OCLABSI的患者。HSCT患者是CLABSI的高發(fā)人群，多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、移植細胞類型、GVHD的預(yù)防策略均是CLABSI的影響因素。與男性相比，女性HSCT患者發(fā)生OCLABSI的風險明顯較小，且隨著年齡的增加發(fā)生OCLABSI的風險增加。除了年齡與性別，GVHD的預(yù)防用藥也會影響OCLABSI的發(fā)生，ATG/CSA/MMF/MTX聯(lián)合預(yù)防及MTX單獨預(yù)防均可降低OCLABSI的發(fā)生風險。而Poutsiaka等[14]的研究則顯示，HSCT患者血流感染的發(fā)生與之后GVHD的發(fā)生存在相關(guān)性。移植骨髓和骨髓與外周血干細胞同時移植的患者相比，發(fā)生OCLABSI的風險增加。

隨著移植、GVHD及免疫抑制時間的延長，HSCT患者發(fā)生細菌、真菌及病毒感染的風險增高。感染并發(fā)癥與患者病死率相關(guān)，尤其是在移植后早期階段[15]。本研究中OCLABSI 患者血培養(yǎng)檢出的G+菌與G-菌株數(shù)相當，G+菌多為皮膚表面定植菌，而G-菌多為腸道正常菌群。耐藥細菌的出現(xiàn)，使得這一階段患者的病情更加復(fù)雜。移植早期多重耐藥菌感染患者的高病死率，越來越引起醫(yī)務(wù)人員的重視?？咕幬锏慕?jīng)驗性使用對于HSCT患者十分重要，但要基于流行病學研究[16]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是單中心的回顧性研究，僅回顧了該中心2016年11月—2017年11月的HSCT的相關(guān)數(shù)據(jù)，樣本量??；其次，本研究僅探討了AML和MDS兩種血液疾病發(fā)生OCLABSI 的影響因素；此外，未能將血液疾病的嚴重程度及疾病評分納入研究。

總之，本研究結(jié)果表明HSCT患者發(fā)生OCLABSI的病原菌主要為G-菌，OCLABSI的影響因素包括性別(女性的發(fā)病風險僅為男性的0.088倍)、年齡(年齡每增加10歲，發(fā)生OCLABSI的風險增加1.560倍)、GVHD預(yù)防方案。對MCALBSI的定義可以更加精確監(jiān)測靜脈導管引起的血流感染。根據(jù)高危因素早期發(fā)現(xiàn)高風險人群，嚴格執(zhí)行血流感染的預(yù)防控制措施，實施增強移植后患者免疫重組的方案，可以減少HSCT患者CLABSI的發(fā)生。