吳 際, 鄭有為, 黃 革, 劉勝男, 羅柳萍, 侯鐵英

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 1. 檢驗(yàn)科； 2. 血液科，廣東 廣州 510080)

異基因造血干細(xì)胞移植 (allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是治療惡性血液系統(tǒng)疾病的一種有效手段。但移植受者免疫功能重建時(shí)間較長(zhǎng)，需12個(gè)月左右，期間常發(fā)生病毒感染，嚴(yán)重影響其干細(xì)胞植入成功率和生存質(zhì)量[1]。其中，人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)和多瘤病毒(BKV和JCV)是移植后3個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)的再激活病毒[2-3]。病毒復(fù)燃可造成移植失敗甚至危及生命。如HCMV相關(guān)間質(zhì)性肺炎發(fā)生率5%～30%，BK病毒性腎病可致1%～15%移植失敗，JCV相關(guān)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressive multifocal leukoencephalopathy，PML)致死率高達(dá)50%[4-5]。此外，造血干細(xì)胞移植后常見(jiàn)并發(fā)癥如肺部感染、出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis, HC)和急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host disease，aGVHD)等也與病毒復(fù)燃相關(guān)。例如，30%患者移植后至4個(gè)月可發(fā)生巨細(xì)胞病毒性肺炎[6]，其影像學(xué)表現(xiàn)非特異，需依靠分子檢測(cè)輔助診斷。BKV誘導(dǎo)的骨髓移植受者HC發(fā)生率約25%[4]，可表現(xiàn)為尿路刺激征、血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿路梗阻及腎衰竭等。aGVHD是導(dǎo)致移植失敗的主要原因之一，也是影響移植后患者生存率及生活質(zhì)量的主要因素。本文旨在對(duì)allo-HSCT移植早期病毒的感染情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為臨床對(duì)移植患者移植后病毒感染的診斷、預(yù)先治療及預(yù)后評(píng)估等提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年6月—2017年12月在廣東省人民醫(yī)院進(jìn)行allo-HSCT的受者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)造血與淋巴組織腫瘤分類[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 病毒DNA檢測(cè) 每例患者移植后當(dāng)日(day 0)開(kāi)始，每周監(jiān)測(cè)一次血清及尿HCMV、BKV及JCV等病毒負(fù)荷情況，至100 d。每次采集空腹靜脈血2 mL于真空干燥管，及時(shí)送檢，3000 r/min離心10 min，留取上清。另取無(wú)菌晨尿10 mL送檢，充分混勻后取1 mL于滅菌Eppendorf管。所有樣本均在72 h內(nèi)完成檢測(cè)。人巨細(xì)胞病毒核酸定量檢測(cè)試劑盒(PCR-熒光法)購(gòu)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，BKV及JCV病毒核酸定量檢測(cè)試劑盒(PCR-熒光法)購(gòu)自北京鑫諾美迪基因檢測(cè)技術(shù)有限公司。按照試劑說(shuō)明書提取病毒核酸后，采用ABI公司ViiA7實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增，并由軟件分析計(jì)算血清與尿中病毒載量。除尿HCMV檢測(cè)結(jié)果>500 copies/mL為陽(yáng)性外，其余病毒核酸檢測(cè)結(jié)果>2 000 copies/mL為陽(yáng)性。病毒感染定義為觀察期內(nèi)任一次病毒DNA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，或檢測(cè)結(jié)果為陰性，但臨床出現(xiàn)相關(guān)感染癥狀[8]。

1.2.2 移植術(shù)后并發(fā)癥的診治

1.2.2.1 肺部感染 診斷依據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)臨床標(biāo)準(zhǔn)[9]。包括肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，發(fā)熱，肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音，白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L等，并結(jié)合影像學(xué)檢查。治療依據(jù)該指南的經(jīng)驗(yàn)性及目標(biāo)性抗感染治療。

1.2.2.2 aGVHD 臨床上依據(jù)發(fā)病時(shí)間將發(fā)生在100 d內(nèi)的GVHD稱為aGVHD。其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)靶器官受累的臨床表現(xiàn)，包括皮膚、肝(膽紅素)及腸道(腹瀉量)等[10]。該院采用環(huán)孢素+甲氨蝶呤+霉酚酸脂(CsA/MTX/MMF)方案進(jìn)行預(yù)防。

1.2.2.3 HC 鏡下或肉眼血尿，伴或不伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，并排除泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腫瘤等診斷為HC[11]。按發(fā)生時(shí)間分為早發(fā)型(預(yù)處理期間及其后72 h內(nèi)發(fā)生)和遲發(fā)型(預(yù)處理結(jié)束后72 h后發(fā)生)。應(yīng)用環(huán)磷酰胺期間充分水化、堿化尿及適當(dāng)利尿進(jìn)行預(yù)防。治療包括加強(qiáng)水化、堿化尿以及抗病毒處理，對(duì)于部分重度HC患者，給予膀胱沖洗、高壓氧治療及動(dòng)脈栓塞、膀胱造瘺等外科干預(yù)等二線治療。完全緩解的判定依據(jù)是尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀消失，無(wú)肉眼血尿及鏡下血尿。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2016年6月—2017年12月共收治行allo-HSCT的受者53例。其中男性29例，女性24例；年齡16～54歲(中位年齡30歲)?；A(chǔ)疾病包括急性髓系白血病30例，淋巴瘤17例，骨髓增生異常綜合征1例，髓系肉瘤2例，骨髓增殖性腫瘤1例及慢性粒細(xì)胞性白血病2例。17例(32.08%)移植物來(lái)自無(wú)關(guān)供體，36例(67.92%)來(lái)自親緣供體。45例(84.91%)干細(xì)胞來(lái)源主要為外周血，5例(9.43%)為骨髓，3例(5.66%)為臍血。白細(xì)胞(WBC)植入的中位時(shí)間為11(7～89)d，血小板(PLT)植入中位時(shí)間為12(8～101)d。移植前疾病緩解36例，未緩解17例。預(yù)處理方案主要為氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+白消安+環(huán)磷酰胺+依托泊苷(FABC+VP16)和全身照射+氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+依托泊苷+環(huán)磷酰胺(改良TBI+CY)。

2.2 病毒感染情況

2.2.1 病毒感染率及中位時(shí)間 51例(96.23%)患者發(fā)生病毒感染。其中，HCMV感染率為54.72%(29/53)，出現(xiàn)感染的時(shí)間為48(26～90)d；BKV感染率為77.36%(41/53)，感染時(shí)間為18(5～89)d；JCV感染率為28.30%(15/53)，感染時(shí)間為14(5～59)d。

2.2.2 血和尿標(biāo)本中病毒檢出情況 病毒血癥中，HCMV、BKV和JCV感染率分別為39.62%、5.66%和0；病毒尿癥中，三種病毒感染率分別為33.96%、77.36%、28.30%。見(jiàn)表1。

2.3 病毒感染相關(guān)臨床特征

2.3.1 肺部感染 53例受者中共29例(54.72%)發(fā)生肺部感染，主要原發(fā)疾病為AML(21例，39.62%)。9例存在HCMV血癥，其中5例合并細(xì)菌感染，主要病原菌為大腸埃希菌(3例)及肺炎克雷伯菌(2例)。均未出現(xiàn)致死性肺部并發(fā)癥。

2.3.2 aGVHD 共31例(58.49%)發(fā)生aGVHD。大部分aGVHD患者主要累及皮膚，少部分發(fā)生胃腸道感染，及時(shí)用藥后癥狀消失，移植100 d后一般情況良好。在病毒血癥患者中，15例發(fā)生了aGVHD，感染病毒類型均為HCMV；病毒尿癥患者中，29例發(fā)生了aGVHD，其中感染BKV、HCMV和JCV分別為21、4、4例；僅2例發(fā)生aGVHD的患者在血和尿中均未檢測(cè)出病毒。

表1 血和尿標(biāo)本中病毒檢出情況(例)Table 1 Detection of virus in blood and urine specimens (No. of cases)

2.3.3 HC 共11例(20.75%)發(fā)生了HC，均出現(xiàn)BKV尿癥及不同程度的尿路刺激征。1例考慮為CTX引起的HC，停用CTX后，用抗病毒藥物處理后情況好轉(zhuǎn)。其余10例均為BK相關(guān)性HC，并給予水化、堿化、利尿和抗病毒處理。治療過(guò)程中有1例反復(fù)發(fā)生肉眼血尿，移植3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生急性腎衰，其余情況皆好轉(zhuǎn)。尿路刺激征出現(xiàn)的中位時(shí)間是17 d，BKV病毒尿癥檢出的中位時(shí)間是14 d，且6例在出現(xiàn)尿路刺激征前已檢測(cè)出BKV尿癥。

2.4 HCMV病毒血癥及BKV病毒尿癥的危險(xiǎn)因素 術(shù)后感染HCMV血癥和BKV尿癥的多因素分析結(jié)果顯示，移植術(shù)后100 d內(nèi)，發(fā)生aGVHD(OR=24.61，95%CI：2.30～46.24)、預(yù)處理使用全身照射(TBI)(OR=33.39，95%CI：1.57～79.13)、使用ATG(OR=24.77，95%CI：1.16～52.58)是影響HCMV血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HLA全相合(OR=0.003，95%CI：0.00～0.10)可降低發(fā)生HCMV血癥的風(fēng)險(xiǎn)；采用TBI(OR=15.10，95%CI：1.14～39.27)是影響B(tài)KV尿癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，供受者血型相合(OR=0.07，95%CI：0.01～0.64)可降低發(fā)生BKV尿癥的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表2～3。

表2 HCMV血癥的危險(xiǎn)因素分析[例(%)]Table 2 Risk factors of HCMV viruria (No. of cases [%])

表3 BKV尿癥的危險(xiǎn)因素分析[例(%)]

3 討論

53例移植受者中有51例(96.23%)發(fā)生病毒感染。根據(jù)檢測(cè)樣本類型的不同可分為病毒血癥和病毒尿癥兩組。病毒移植后3個(gè)月內(nèi)是aGVHD和病毒(HCMV、EBV及多瘤病毒等)感染的高發(fā)期[12]。本研究結(jié)果與之相符，且病毒尿癥檢出率高于病毒血癥。說(shuō)明病毒在血和尿兩種不同標(biāo)本類型中的表達(dá)不同步，且泌尿系統(tǒng)作為機(jī)體排泄病毒的場(chǎng)所，其病毒檢出率較高。

文獻(xiàn)[8]指出，30%～50%的allo-HSCT受者會(huì)發(fā)生肺部并發(fā)癥，包括感染性(病毒、細(xì)菌、真菌或原蟲等)和非感染性(如流體超負(fù)荷、心力衰竭、輸血反應(yīng)、藥物反應(yīng)、植入綜合征等)。2006—2011年美國(guó)四個(gè)移植中心對(duì)444例allo-HSCT進(jìn)行前瞻性研究，HCMV感染率為35%，大多數(shù)為病毒血癥[13]。該研究指出，巨細(xì)胞病毒性肺炎是開(kāi)展預(yù)防或早期治療策略之前的主要死亡原因，研究中僅6例出現(xiàn)HCMV相關(guān)器官受累，包括4例腸炎，1例肝炎，1例肺炎。反映了預(yù)防性抗病毒治療策略的成效。本研究中allo-HSCT后肺部感染較多見(jiàn)，但未觀察到病毒感染造成不良結(jié)局的病例，與該研究一致。HCMV與aGVHD的發(fā)生密切相關(guān)，且多為雙向作用，發(fā)生aGVHD及針對(duì)其治療會(huì)使患者發(fā)生HCMV感染的風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。密切關(guān)注aGVHD的發(fā)生并且在用藥期間及時(shí)監(jiān)測(cè)HCMV，可減少病毒血癥的發(fā)生。高齡供者、女性供者、外周血干細(xì)胞來(lái)源等因素可明確增加allo-HSCT的aGVHD風(fēng)險(xiǎn)[15]。

在造血干細(xì)胞移植中，BKV的再激活率可達(dá)60%，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是出血性膀胱炎和腎功能障礙[2]。本研究HC發(fā)生率為20.75%，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道一致。尿BKV-DNA>109copies/mL時(shí)，HC發(fā)生率明顯升高(80% VS 12%)[17]。本研究中除CTX引起的急性膀胱炎患者尿中BKV-DNA載量為5.34×104copies/mL，其余均>106copies/mL，最高達(dá)109copies/mL。而在其他未發(fā)生HC的患者中亦能檢測(cè)出較高的BKV載量。因此，早期監(jiān)測(cè)移植后患者體內(nèi)BKV載量，有助于指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑治療方案，并使用抗病毒藥物預(yù)防BKV相關(guān)HC的發(fā)生。研究[18]指出，血漿BKV病毒水平預(yù)測(cè)BKV腎病的腎受累和損傷能力高于尿BKV水平。但本研究中血清BKV檢出率較低，難以作為BKV腎病診斷的參考指標(biāo)。

本研究顯示，預(yù)處理采用TBI、使用ATG及發(fā)生aGVHD是影響HCMV血癥的危險(xiǎn)因素，HLA全相合可降低HCMV血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外研究[19]指出，包含ATG及TBI的預(yù)處理方案可增加術(shù)后CMV復(fù)燃率，與本研究結(jié)果一致。發(fā)生aGVHD(OR=24.61，95%CI：2.30～46.24)是感染HCMV血癥的危險(xiǎn)因素，提示移植術(shù)后發(fā)生aGVHD可增加病毒感染發(fā)生率。汪生等[20]報(bào)道，單倍體相合造血干細(xì)胞移植術(shù)后CMV感染率高于全相合(90% VS 69.7%，P<0.05)。TBI是影響B(tài)KV尿癥的危險(xiǎn)因素，提示預(yù)處理方案采用包含TBI方案可能會(huì)增加BKV的復(fù)燃。而供受者血型相合可降低發(fā)生BKV尿癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能與本研究大部分血型相同的供、受者HLA配型全相合有關(guān)。與HCMV和BKV常引起呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染不同，JCV可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。PML病情進(jìn)展快速，以認(rèn)知障礙、視力損傷和運(yùn)動(dòng)功能障礙為典型臨床表現(xiàn)。與單純化學(xué)治療患者相比，骨髓移植患者該疾病的病死率較低(88% VS 56%，P<0.001)，中位生存期較長(zhǎng)(2個(gè)月VS 8個(gè)月，P<0.001)[21]?？赡苡捎谝浦不颊叩拿庖咧亟ㄆ鸬椒e極作用。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)JCV尿癥，且未出現(xiàn)PML。但由于該病預(yù)后較差，定期監(jiān)測(cè)JCV病毒載量才能及時(shí)作出臨床干預(yù)。

一項(xiàng)采用雙盲的III期臨床研究[22]發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性服用抑制HCMV末端酶復(fù)合物的藥物可降低移植術(shù)后受者HCMV的感染風(fēng)險(xiǎn)，且不良事件的發(fā)生也較少。因此，根據(jù)HCMV監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行抗病毒藥物預(yù)防及搶先治療可以及時(shí)控制術(shù)后HCMV感染。本研究顯示，allo-HSCT術(shù)后100 d內(nèi)已能觀察到較高的HCMV及多瘤病毒感染率。移植后應(yīng)盡快開(kāi)展相關(guān)病毒檢測(cè)，并定期監(jiān)測(cè)，同時(shí)送檢血及尿，使兩種標(biāo)本類型互為補(bǔ)充。本研究同時(shí)對(duì)三種病毒在allo-HSCT早期的感染情況和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了深入探討，具有一定創(chuàng)新性。但仍需增加研究數(shù)量以避免選擇偏倚，并進(jìn)一步確定病毒監(jiān)測(cè)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，為臨床提供參考。