李小麗，王 非，王 磊，鄭曉燕，黃敏君，李晶晶，賈永根，鄒 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所熱帶病防治研究北京市重點實驗室， 北京 100050)

內(nèi)臟利什曼病(visceral leishmaniasis)亦稱黑熱病(kala-azar)，是由利什曼原蟲(Leishmania)引起的一種傳染病，其傳播媒介為白蛉。內(nèi)臟利什曼病主要在印度、非洲及南美洲等地區(qū)流行，影響著貧困地區(qū)人們的健康，而且具有高度的潛在危害性，被世界衛(wèi)生組織列入被忽視的熱帶病[1]。我國此病有明確的流行區(qū)域，雖然1958年內(nèi)臟利什曼病被宣布消滅，但近年來，新疆、甘肅、內(nèi)蒙、陜西、山西和四川等省份呈現(xiàn)散發(fā)態(tài)勢[2]。內(nèi)臟利什曼病是一種累及脾、肝、骨髓、淋巴結(jié)、腎、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多臟器、多系統(tǒng)損傷的疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多樣，如不治療病死率可高達(dá)95%[3]。因此，本研究對 2013年1月—2018年6月確診的4例內(nèi)臟利什曼病死亡患者的臨床資料進(jìn)行分析，以明確內(nèi)臟利什曼病的臨床特點和感染后實驗室檢測指標(biāo)的變化特征，以期提高臨床醫(yī)生的診治水平，正確診治并判斷預(yù)后，減少誤診，降低病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2013年1月—2018年6月收治的4例內(nèi)臟利什曼病患者，均為死亡病例。收集患者的性別、年齡、民族、流行病學(xué)史(疫源地、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病至確診時間)、臨床表現(xiàn)、既往史，以及入院期間血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、利什曼原蟲IgG抗體、HIV抗體及骨髓涂片等實驗室檢驗結(jié)果和影像學(xué)資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS 258-2006)：黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即有疫區(qū)流行病學(xué)史及臨床癥狀，同時骨髓中查見利杜體為確診病例。

1.3 試劑及儀器 Giemsa染液、rk39免疫層析試條法檢測利什曼原蟲IgG抗體(美國INbios INS025 Kalazar DetectTMRapid Test)、蔡司Axio Scope A1顯微鏡。

1.4 檢測方法

1.4.1 Giemsa染色鏡檢 采集患者骨髓液制作標(biāo)準(zhǔn)骨髓涂片，將其干燥、固定后使用Giemsa染色，再用蔡司Axio Scope A1顯微鏡鏡檢利什曼原蟲(放大倍數(shù)×1 000)。

1.4.2 免疫學(xué)檢測 使用rk39免疫層析試條法對4例患者血樣進(jìn)行檢測。取20 μL血清垂直加入檢測卡，然后垂直滴加150 μL捕獲緩沖液，10 min內(nèi)判讀結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 患者臨床癥狀、體征及實驗室結(jié)果等數(shù)據(jù)和資料，用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4例患者均為男性，年齡44～74歲，均為漢族?；颊呔鶃碜赞r(nóng)村，地區(qū)分布為甘肅1例，安徽1例(發(fā)病前在甘肅打工)，山西陽泉2例。發(fā)病季節(jié)為3、8、10、11月。

2.2 臨床表現(xiàn) 4例患者病程長短不一，但臨床表現(xiàn)有相似之處，發(fā)熱3例，最高體溫為39～40℃，均為不規(guī)則熱型，乏力、納差2例，意識障礙(幻覺、胡言亂語、嗜睡) 2例。其他包括腹脹、腹痛、咳嗽、頭暈等癥狀。常見體征為肝、脾大，雙下肢腫脹，以及出血(口唇、鼻、血便、皮下出血點)。見表1。

表1 4 例內(nèi)臟利什曼病患者臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of 4 patients with visceral leishmaniasis

2.3 全血細(xì)胞檢測結(jié)果 4例患者多次復(fù)查血常規(guī)均提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板明顯降低，其中白細(xì)胞可低至0.7×109/L，最高未超過2.78×109/L[正常值(3.50～9.50)×109/L]。血小板最低可至8×109/L，最高未超過77×109/L[正常值(125～350)×109/L]。4例患者亦有貧血表現(xiàn)，血紅蛋白降低，波動于49～77 g/L[正常值(130～175)×109/L]。見表2。

2.4 血清蛋白結(jié)果 4例患者的血清清蛋白均降低，最低可至16 g/L，最高不超過24.8 g/L(正常值為40.0～55.0 g/L)。血清球蛋白，4例患者中有3例明顯增高，最高可升高至81 g/L(正常值為20.0～40.0 g/L)。見表2。

2.5 電解質(zhì)變化 4例患者均出現(xiàn)低鈉血癥，Na+的濃度最低可至111 mmol/L(正常值為137.0～147.0 mmol/L)。見表2。

2.6 骨髓病原體檢查 4例患者骨髓涂片中均找到利什曼原蟲無鞭毛體，證實均為內(nèi)臟利什曼原蟲感染，見表2及圖1A。

2.7 免疫學(xué)檢查 采靜脈血行利什曼原蟲IgG抗體檢測，4例患者均為陽性。HIV抗體檢測均為陰性。見表2。

2.8 影像學(xué)檢查 胸部X線檢查：1例雙肺斑片影及斑點影；1例右肺大片狀實變影；1例右上肺野可見條索影，右肺門增大；1例胸部CT可見肺部間質(zhì)性病變。腹部超聲檢查中3例脾大，2例肝大，1例肝臟密度欠均勻，肝脾大小正常。1例腹部CT提示肝增大。見圖1B～D。

2.9 誤診情況 4例患者初診時均被誤診，從發(fā)病到明確診斷間隔3～12個月，2例誤診肺炎，其余2例分別被誤診為菌血癥、噬血細(xì)胞綜合癥。

A：患者骨髓涂片可見利杜體(箭頭所指，× 1 000)； B：X線提示右肺部病變；C：胸部CT可見肺部間質(zhì)性病變； D：腹部CT提示肝、脾增大

3 討論

內(nèi)臟利什曼病的臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，常被誤診為再生障礙性貧血，肝炎、慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病，以及上呼吸道、肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病。本組患者發(fā)病時表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、腹痛等不典型癥狀，在初次就診時均被誤診，經(jīng)過3～12個月才得以確診。疾病診治的延誤導(dǎo)致患者的病情加重、惡化，增加其病死率，即使給予葡萄糖酸銻鈉的治療，仍無法逆轉(zhuǎn)病程，挽回生命。何芳[4]報道的46例黑熱病患兒中，有3例因入院前的病程較長，合并嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。因此，早期診斷，縮短患者的病程，可降低內(nèi)臟利什曼病患者的病死率。

內(nèi)臟利什曼病是一個累及多臟器、多系統(tǒng)的疾病[5]。本組病例中的患者均存在多系統(tǒng)、臟器的損傷，除常見的肝、脾、骨髓及淋巴結(jié)外，還出現(xiàn)了累及胃腸、呼吸、神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)的損傷，與利什曼原蟲的作用機制密切相關(guān)。引起內(nèi)臟利什曼病的病原體利什曼原蟲，其無鞭毛體侵入單核吞噬細(xì)胞后不會被殺死，反而可以在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行繁殖。吞噬細(xì)胞被脹破后，釋放出的無鞭毛體又被其他吞噬細(xì)胞所吞噬，繼續(xù)繁殖。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)包括結(jié)締組織巨噬細(xì)胞、肝庫普弗細(xì)胞、神經(jīng)組織小膠質(zhì)細(xì)胞等，全身各臟器系統(tǒng)均存在被利什曼原蟲損傷的可能。蘇桂華等[6]報道228例兒童黑熱病中，4例患兒出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。內(nèi)臟利什曼病的患者累及的臟器或系統(tǒng)越多，病死率越高。

徐俊梅等[7]研究表明，在兒童內(nèi)臟利什曼病中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并不受累。而本組4例成年病例中，有3例患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，其中2例表現(xiàn)為意識障礙(瞻望及胡言亂語)。國內(nèi)學(xué)者雖未提及成年人內(nèi)臟利什曼病是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累，但有文獻(xiàn)中提到患者有頭暈、頭痛等癥狀[8]。雖然內(nèi)臟利什曼病患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)甚為罕見，但有學(xué)者提出此病可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)則表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀，而周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)為雙足灼燒感、足下垂、耳聾[9]。個案報道顯示，在10歲患兒腦脊液中發(fā)現(xiàn)了無鞭毛體，16月齡內(nèi)臟利什曼病患兒頭顱核磁顯示腦萎縮，以白質(zhì)萎縮為著[10-11]。利什曼原蟲侵入神經(jīng)系統(tǒng)的方式未知，其作用機制還需進(jìn)一步去探究。本組患者在發(fā)病初期即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，與其高病死率可能存在一定的關(guān)系，所以在臨床工作中遇到此類患者，考慮內(nèi)臟利什曼病的同時也要警惕其高病死率的風(fēng)險。

全血細(xì)胞的減少，伴有肝、脾大是臨床考慮內(nèi)臟利什曼病的重要線索。脾功能的亢進(jìn)，加重外周血常規(guī)三系的降低。本研究中有3例患者存在不同程度的肝、脾大。同時4例患者外周血的白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板水明顯降低，與高芹等[12]研究內(nèi)臟利什曼病患者96%的病例出現(xiàn)外周血常規(guī)三系減低的結(jié)果一致。本組病例中，患者的白細(xì)胞可低至0.7×109/L，血紅蛋白49 g/L，血小板為8×109/L，而劉真真等[13]報道的未死亡患者，49%的白細(xì)胞>2×109/L，91%的血紅蛋白>60 g/L及95%的血小板> 20×109/L，推測利什曼原蟲病患者的血常規(guī)三系降低的幅度越大，其死亡風(fēng)險越高，當(dāng)然仍需進(jìn)一步擴大樣本量去驗證。因此，內(nèi)臟利什曼病患者外周血常規(guī)三系降低的同時伴有肝、脾大，是內(nèi)臟利什曼病的重要臨床特征。三系降低得越明顯，死亡的風(fēng)險越高，預(yù)后越差。

低蛋白血癥是內(nèi)臟利什曼病常見的表現(xiàn)之一，肝功能紊亂，合成的清蛋白減少及腸道病變造成清蛋白吸收障礙，均可造成血清中清蛋白的降低。本研究中患者均存在血清清蛋白降低的表現(xiàn)，血清清蛋白減少，有效滲透壓減低，使組織間水分潴留，出現(xiàn)不同程度的水腫。4例患者中3例出現(xiàn)雙下肢及睪丸皮膚的水腫。血清清蛋白也是機體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一，本組病例中1例患者因長期的營養(yǎng)狀況低下，發(fā)展到后期氮負(fù)平衡，皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗，患者日益消瘦，長期臥床，致使身體的低垂部位形成褥瘡，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。清蛋白的水平與內(nèi)臟利什曼病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，文獻(xiàn)[14]報道低蛋白血癥及其所致的水腫是內(nèi)臟利什曼病患者死亡的重要危險因素。一項隊列研究[15]顯示，血清清蛋白低于25g/L是內(nèi)臟利什曼病預(yù)后差的重要因素。因此，血清清蛋白水平可作為一種預(yù)測指標(biāo)，判斷重癥患者的預(yù)后。

本組4例患者均存在低鈉血癥，與國外報道一致，在內(nèi)臟利什曼病中低鈉血癥的發(fā)生率達(dá)90%以上[16]。巴西一項研究顯示，285例內(nèi)臟利什曼病患者，34例死亡患者的血鈉平均為(130.6±5.4)mmol/L。死亡患者與非死亡患者低鈉血癥的發(fā)生率分別為41.9%、24.1%(P=0.035)[17]，說明低鈉血癥是內(nèi)臟利什曼病死亡的高風(fēng)險因素。此病中低血鈉癥發(fā)生的機制較為復(fù)雜，可包括患者嘔吐，腹瀉,體液丟失過多;或組織間隙中液體集聚,水鈉儲留,而出現(xiàn)低鈉血癥;也可以是激素分泌水平的改變，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，激素分泌的增加,引起體內(nèi)水和鈉的潴留。本組4例患者低蛋白血癥的同時存在低鈉血癥，這種現(xiàn)象在腎病綜合征、肝硬化、蛋白丟失性的胃腸道疾病，以及充血性心力衰竭的患者中也常伴隨出現(xiàn)。內(nèi)臟利什曼病的低蛋白血癥可能加重或促進(jìn)低血鈉癥的出現(xiàn)，可能與其生理基礎(chǔ)相關(guān)，清蛋白在表面為負(fù)電荷，可以吸引帶正電荷的鈉離子，當(dāng)清蛋白降低，這種吸引的作用降低。低蛋白血癥與低血鈉癥的伴隨出現(xiàn)與內(nèi)臟利什曼病死亡高度相關(guān)[17]，因此，臨床中需要高度關(guān)注此類患者。

由此可見，內(nèi)臟利什曼病患者出現(xiàn)病程長，多臟器損傷，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周血三系降低，低蛋白血癥，以及低鈉血癥均與臨床預(yù)后密切相關(guān)，是引起死亡的危險因素，臨床醫(yī)生在工作中要提高對黑熱病多系統(tǒng)、多臟器損傷的認(rèn)識，拓寬自己的診療思路，同時及時發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)及指標(biāo)的變化，重視其警示作用，給予正確診治并判斷預(yù)后。