徐向華 殷曉春 林 青

在口腔臨床中，牙齒重度磨耗是老年人的常見病和多發(fā)病之一，老年人的牙齒磨耗率達(dá)到100%，重度磨耗率為45.4%。其中約有16%的牙齒有癥狀[1]。重度磨耗后牙頜面磨成深凹面，牙釉質(zhì)缺失，造成牙本質(zhì)過敏，嚴(yán)重者可暴露牙髓形成慢性牙髓炎需要根管治療，如何有效的修復(fù)根管治療后老年重度磨耗牙齒，單純樹脂充填修復(fù)，不能避免牙折風(fēng)險(xiǎn)，臨床上多以樁核冠修復(fù)，大量牙體組織會被磨除，牙齒抗折性會進(jìn)一步降低。髓腔固位高嵌體的優(yōu)勢顯現(xiàn)出來。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2018年6月在我院就診的患有慢性牙髓炎的重度磨耗的老年患者49例(男性29例，女性20例)，共49顆患牙。年齡67～93歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患牙頜面重度磨耗深凹狀，達(dá)牙本質(zhì)深層，探診敏感，冷熱刺激痛，自發(fā)疼，陣發(fā)疼。X線片示磨損及髓，無明顯根尖陰影。牙體軸壁的高度≥1mm，厚度≥2mm；牙合齦距離≤5mm；(2)牙齒無松動，無叩疼，牙周狀況良好，臨床檢查診斷為慢性牙髓炎患者；(3)患者開口度正常，能夠配合以及耐受治療；(4)無系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史。所有牙齒均經(jīng)過完備的根管治療，2周后復(fù)診無任何不適，行CAD-CAM加強(qiáng)型鋰基陶瓷高嵌體修復(fù)，術(shù)前患者及家屬簽知情同意書。

1.2 材料與設(shè)備 CEREC 3D型(SIEMENS公司，德國)；加強(qiáng)型鋰基陶瓷塊(Vita公司，德國)；NX3樹脂粘合劑系統(tǒng)(Kerr公司，美國)；Kerr Optibond Versa粘接劑(Kerr公司，美國)。

1.3 臨床操作

1.3.1 牙體預(yù)備 根管治療2周后復(fù)診無不適，去除暫封物，流動樹脂封閉根管口，與髄底形成一個連續(xù)而平滑的平面。去除薄壁弱尖，軸壁厚度大于1.5mm，咬牙合面均勻降低1mm～1.5mm，調(diào)磨對頜牙高陡牙尖，用蠟片檢查咬牙合間隙。在近遠(yuǎn)中鄰接區(qū)，可不破壞原始接觸點(diǎn)，以防止食物嵌塞。每個軸面聚合度為6～8°，無倒凹，點(diǎn)線角圓鈍，邊緣無銳角，排齦線排齦或高頻電刀切齦止血，邊緣線應(yīng)清晰。

1.3.2 高嵌體制作 口內(nèi)取光學(xué)印模，CEREC 3D系統(tǒng)將自動生成修復(fù)體，設(shè)計(jì)修整，比色選瓷塊固定，研磨制作琥珀瓷高嵌體。

1.3.3 試戴完成 調(diào)磨試戴，用35%磷酸處理牙體表面60s，嵌體組織面用5%氫氟酸處理60s，沖洗、干燥，涂布Kerr Optibond Versa粘接劑，用NX3樹脂粘合劑粘接，牙線齦間隙修整，調(diào)頜拋光。

囑患者治療后每半年復(fù)查一次，運(yùn)用USPHS標(biāo)準(zhǔn)(見表1)進(jìn)行臨床效果評價(jià)。經(jīng)兩年復(fù)查，對邊緣密合性、修復(fù)體的固位、牙齦情況、鄰接關(guān)系、崩瓷情況等五項(xiàng)進(jìn)行評價(jià)。符合標(biāo)準(zhǔn)A為成功，標(biāo)準(zhǔn)B為良好，標(biāo)準(zhǔn)C為失敗，修復(fù)體固位B也為失敗，并且計(jì)算成功率。

表1 改良的美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

2.結(jié)果

48顆患牙成功回訪(見表2)。6個月復(fù)查各方面性能良好。12個月復(fù)查有1例高嵌體脫落和重新粘接修復(fù)，18個月復(fù)查有3例高嵌體脫落；12個月復(fù)查2例嵌體咬牙合面近中邊緣嵴崩瓷，18個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)1例嵌體大塊崩瓷，重新制作高嵌體。

表2 琥珀瓷高嵌體修復(fù)老年重度磨耗牙的臨床觀察[n(%)]

典型病例分析：

患者男性，68歲，46頜面重度磨耗，16遠(yuǎn)中鄰頜面齲壞，食物嵌塞，嵌體修復(fù)術(shù)前術(shù)后(見圖1～圖 6)。

圖1 術(shù)前頜面觀

圖2 術(shù)前舌側(cè)觀

圖3 術(shù)后頜面觀

圖4 術(shù)后舌側(cè)觀

圖5 術(shù)前頰側(cè)觀 上下牙咬合較緊，46修復(fù)空間較小

圖6 術(shù)后頰側(cè)觀

3.討論

我國已進(jìn)入人口老齡化社會，口腔門診的老年患者也日益增多，隨著口腔技術(shù)的進(jìn)步和材料的更新，老年人保存患牙，尤其是后牙的需求越來越高，根管治療是治療牙髓疾病最有效徹底的方法。

樁核冠修復(fù)多用于根管治療后老年重度磨耗后牙，牙體預(yù)備會磨除大量牙體組織尤其是牙頸部組織，導(dǎo)致牙齒抗折性進(jìn)一步降低。而髓腔固位高嵌體充分利用深而大的髓室做固位洞型，冠邊緣位置位于齦上，益于牙周健康；對牙冠的高度要求很低，樹脂粘接固位，降低對機(jī)械固位的要求；無需樁道預(yù)備，避免了樁道預(yù)備中可能對根管治療效果的影響和可能出現(xiàn)的側(cè)穿[2]。對于老年重度磨耗牙齒，牙體預(yù)備集中在咬牙合面，能更好保存剩余牙體組織。Biacchi等[3]研究表明高嵌體冠優(yōu)于樁核冠修復(fù)，抗折強(qiáng)度高、費(fèi)用低、縮短臨床時(shí)間。

髓腔固位嵌體冠是核、冠一體結(jié)構(gòu)，由環(huán)形對接式邊緣和嵌入髓室內(nèi)的中央固位核構(gòu)成[4]，對于牙合齦距離低、咬合空間不足，但有足夠的剩余牙體組織的患牙，能獲得穩(wěn)固和長期粘接效果[5]。它的特點(diǎn):邊緣對接，無牙本質(zhì)肩領(lǐng)；利用髓腔獲得機(jī)械固位；利用粘接固位，減少對根管固位的需要；髓腔粘接形成基底修復(fù)體。它的優(yōu)勢:取代樁設(shè)計(jì)，減少甚至消除操作風(fēng)險(xiǎn)；無需預(yù)備樁道和肩領(lǐng)，保留牙頸部組織抗力；齦上邊緣，粘接可控，邊緣質(zhì)量高；冠核一體單界面系統(tǒng)簡單[6]。

高嵌體冠可以做到微創(chuàng)，保存頸部及牙根部組織及其抗力，減少技術(shù)敏感性，降低醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)，邊緣可控。本研究49顆根管治療后老年重度磨耗患牙，制作CAD/CAM高嵌體，磨除較少牙體組織，保留健康牙體組織，通過髓室固位和粘接的方式將其固定在患牙上，恢復(fù)其原有的牙體解剖形狀和咬牙合高度，高精確度。尋找老年后牙牙體缺損最理想的修復(fù)方法是口腔醫(yī)學(xué)研究中的熱門話題和有爭論問題。

椅旁CAD/CAM高嵌體能夠一次性制作完成，口內(nèi)取光學(xué)印模，免去托盤制取印模的不適，簡便準(zhǔn)確舒適，更適合老年患者。精確的計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)與預(yù)備洞型高度一致，增加了牙冠與嵌體間的結(jié)合力和摩擦力[7]。牙尖形態(tài)的恢復(fù)，可調(diào)控咬牙合接觸點(diǎn)的緊密程度與接觸位置，提高口內(nèi)咀嚼效率，體外研究發(fā)現(xiàn)，嵌體修復(fù)所承受的咬牙合力明顯高于直接充填修復(fù)[8]。CAD/CAM全瓷髓腔固位冠，顏色自然、邊緣密合性好，可減少修復(fù)后繼發(fā)齲的發(fā)病率。X線阻射性較高，利于觀察冠與牙頸部的密合情況，頜面部CT、核磁共振檢查時(shí)不會產(chǎn)生偽影[9]。

失敗病例分析：高嵌體固位依賴于粘接固位，影響因素有修復(fù)材料的種類、牙體組織的性質(zhì)、患者因素、醫(yī)師的臨床操作。本研究4例高嵌體脫落，嵌體制作不密合或窩洞過淺固位形差，外展角度過大，另外隔濕不良也是重要影響因素。崩瓷為高嵌體失敗的另一常見原因。一例47高嵌體近中鄰舌側(cè)大塊崩瓷，兩例咬牙合面近中邊緣嵴崩瓷，重新制作高嵌體，分析原因牙體預(yù)備高度不足，咬牙合過緊，調(diào)頜磨除過多嵌體咬牙合面。局部咬牙合關(guān)系不當(dāng)，存在咬牙合高點(diǎn)從而導(dǎo)致局部咬牙合受力過大，修復(fù)體發(fā)生崩瓷。

本研究認(rèn)為，CAD/CAM琥珀瓷高嵌體能較好地恢復(fù)根管治療后的老年重度磨耗后牙，可在臨床推廣應(yīng)用。但本研究患牙例數(shù)不多，兩年的觀察時(shí)間還太短，其遠(yuǎn)期療效還有待在今后臨床工作中進(jìn)一步評估。