陳黎明 徐立煒 劉毅 李超

[摘要]目的：探討小腿前側小面積深度創(chuàng)面的皮瓣修復方法。方法：2016年2月-2018年2月，筆者單位收治13例小腿前側小面積深度創(chuàng)面患者，均采用自由穿支皮下蒂皮瓣推進修復，供區(qū)直接拉攏縫合。結果：12例皮瓣100%成活，1例皮瓣尾部因血運障礙，發(fā)生壞死，二期手術植皮修復。隨訪3～12個月，外形、功能恢復滿意。結論：自由穿支皮下蒂皮瓣設計簡單，供區(qū)無需植皮，修復后既保證小腿前側有良好的組織保護，又可最大程度地維持小腿外形，是小腿前側小面積深度創(chuàng)面的良好修復方法。

[關鍵詞]自由穿支皮瓣;創(chuàng)面修復;“風箏樣”三角皮瓣;脛前;骨外露;直接縫合

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0021-02

Abstract： Objective? To explore the method of repairing small area wounds at the anterior side of the tibia with flaps. Methods? From February 2016 to February 2018， 13 patients with small-scale deep wounds on the front side of the calf were received and cured. They were treated with a freestyle perforator subcutaneous pedicle flap， and the donor area was directly sewed and sutured. Results? The flaps of 12 cases are 100% survived. Except one case with necrosis of the flaps tail was caused by ischemia and healed with subsequent skin grafting. The patients were followed up 3-12 months.The appearances and functions were satisfied. Conclusion? The design of the freestyle perforator subcutaneous pedicle flap is simple， and there is no need for skin grafting in the donor site. After repairing， it can ensure good tissue protection on the front side of the tibia and maintain the shape of the calf to the greatest extent. It is a good repair method for small area deep wound on the front side of the tibia.

Key words： free perforator flaps; wound repair; “kite-like” triangular flaps; anterior tibia; bone exposure; direct suture

小腿脛骨前側又稱“迎面骨”，是身體重要的攻擊與防御部位，易受傷害。該部位皮下組織薄弱，血運差，受傷之后加之局部感染，常規(guī)換藥不易愈合[1-2]。常規(guī)治療方法是局部筋膜皮瓣+供瓣區(qū)植皮修復，但術后外形不佳[3-4]。2016年2月-2018年2月，筆者單位收治了13例小腿脛前創(chuàng)面患者，采用自由穿支皮下蒂皮瓣修復，取得了良好修復效果。

1? 臨床資料

本組13例，男9例，女4例;年齡14～68歲，平均年齡32.4歲;傷后3～24d入院;致傷原因：摔傷7例，車禍傷3例，燒傷3例;創(chuàng)面均位于小腿中1/3位置，創(chuàng)面大小2cm×2cm～4cm×6cm;8例位于脛骨邊緣，5例脛骨外露。入院時均伴有不同程度的創(chuàng)面感染、創(chuàng)周炎。

2? 治療方法

針對創(chuàng)周炎明顯的病例，入院后采用靜脈輸液抗感染、紅光局部照射、抬高患肢、局部換藥等處理，4～7d后炎癥消退，無明顯創(chuàng)周紅腫后進行手術。

患者取仰臥位，行腰麻或神經阻滯麻醉。于創(chuàng)面邊緣擴大0.5～1cm將創(chuàng)緣不健康組織切除，并打開潛行竇道，將創(chuàng)基刮除干凈，1.5%雙氧水及生理鹽水反復沖洗。于創(chuàng)面邊緣靠近脛骨邊緣處設計平行脛骨切口，切開皮膚至深筋膜深層，縫線固定深筋膜與皮膚組織，防止皮瓣自深筋膜淺層剝離，于此層尋找穿支血管。術中發(fā)現(xiàn)，小腿部除存在知名的粗大穿支血管外，于脛骨兩側每間隔3～5cm即發(fā)出一束較細的穿支血管，穿出肌膜后沿肌膜表面、深筋膜深面向脛骨兩側爬行越2～5cm進入深筋膜內。以此穿支血管為蒂，設計“風箏樣”三角皮瓣，尾部設計于皮膚較松弛部位，利于直接縫合。沿深筋膜深層掀起皮瓣，小心保護穿支血管，并以穿支血管為蒂，推進修復創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣下放置橡皮引流條。無菌敷料包扎，并留窗觀察皮瓣血運。

3? 結果

本組12例皮瓣100%成活，1例皮瓣尾部因血運障礙，發(fā)生壞死，二期手術植皮修復;余病例均12～14d拆線，一期愈合。隨訪3～12個月，外形、功能恢復滿意。

4? 典型病例

4.1 病例1：某男，32歲，因“右小腿外傷4d，破潰伴紅腫滲出1d”入院。查體見右小腿脛前約2.5cm已縫合傷口，創(chuàng)周紅腫明顯，拆除縫線，傷口裂開約1cm，探查見皮下潛行腔隙約4cm×4cm大小。予以雙氧水、生理鹽水沖洗，鹽水濕紗布填充、引流換藥，靜脈輸液抗感染及紅光局部照射等治療5d，創(chuàng)周炎癥減退。在腰麻下行手術清創(chuàng)，將創(chuàng)緣壞死組織切除，并將創(chuàng)基不健康組織刮除，雙氧水及生理鹽水反復沖洗，創(chuàng)面面積為3cm×3cm，于創(chuàng)面下方設計3cm×6cm自由穿支皮下蒂皮瓣，向上推進覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)拉攏縫合。術后14d拆線，皮瓣成活良好。

4.2 病例2：某男，60歲，“外傷致左小腿皮膚軟組織裂傷16d”入院。查體見左小腿脛前創(chuàng)面2.5cm×3.5cm，創(chuàng)緣為黑色壞死組織，創(chuàng)周略紅腫。入院后予以創(chuàng)面換藥，紅光照射，3d后在神經阻滯麻醉下將創(chuàng)緣及創(chuàng)基壞死組織切除，創(chuàng)面大小4cm×2.5cm，于創(chuàng)面上緣設計7cm×3cm，向下方推進覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)拉攏縫合。術后14d拆線，皮瓣成活良好。

5? 討論

小腿前側皮下組織薄弱，無肌肉組織覆蓋，受傷后易形成皮下潛行剝離，加之局部血運差，常規(guī)換藥不易愈合。手術治療時因脛前皮膚組織致密、彈性差，加之感染因素，無法拉攏縫合，且清創(chuàng)后常出現(xiàn)脛骨外露或局部感染造成創(chuàng)基條件差，亦無法通過植皮修復[4-6]。通常采用的手術方法是局部筋膜皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面、供區(qū)植皮進行修復，該手術方法簡單，療效確切，但存在的問題是局部皮瓣轉移后形成“貓耳畸形”，供區(qū)植皮后形成較深的凹陷，嚴重影響小腿外形[7-8]，年輕患者術后滿意度差。

臨床解剖中發(fā)現(xiàn)，粗大的知名穿支血管自肌膜穿出后多直接進入深筋膜內[9]，而細小的不知名的穿支血管多于筋膜表面爬行一段距離后進入深筋膜，而脛骨兩側每間隔3～5cm即發(fā)出此類穿支血管，該穿支血管的特點是血管束自肌肉或肌肉與脛骨間隙發(fā)出后，沿深筋膜深層向脛骨外側爬行約2～5cm后進入深筋膜，營養(yǎng)小腿皮膚。此特點為推進皮瓣或島狀皮瓣遠位轉移提供了解剖依據(jù)，因此設計了以此血管束為蒂的三角形風箏樣皮下蒂皮瓣，將爬行的血管束分離出后可推進的距離為2～5cm覆蓋創(chuàng)面，結合“風箏”皮瓣特點，供區(qū)大多可直接縫合[10-11]。

該術式注意事項：①因該血管束細小，術前多普勒難以發(fā)現(xiàn)，因此術前需做好替代方案。術中勿直接設計皮瓣，而是于創(chuàng)面邊緣沿脛骨側緣切開皮膚至深筋膜深層，縫線固定深筋膜與皮膚組織，于此層向外側剝離，尋找穿支血管[12]，如未發(fā)現(xiàn)穿支血管，則改變術式為局部筋膜皮瓣轉移，如發(fā)現(xiàn)穿支血管，則以此血管為蒂設計皮瓣，如有多條穿支更佳，并盡量將皮瓣尾部設計至皮膚較為松弛部位，利于拉攏縫合;②在深筋膜層分離血管束時，保留周圍0.5cm左右深筋膜組織，并按照游離皮瓣血管蒂處理方法，噴灑利多卡因溶液，防止血管痙攣，如掀起后的皮瓣蒼白，在確定血管束未損傷的情況下，可用溫鹽水紗布保溫5～10min后觀察皮瓣血運[13-14];③皮瓣血運不佳的情況下，必要時供區(qū)可植皮修復，避免張力縫合[15]。

該血管束細小，缺乏權威的解剖學依據(jù)，可供應皮瓣的范圍不確定，皮瓣內無明確的鏈式血管網(wǎng)，因此僅限于小面積創(chuàng)面修復，如術中能切取多條穿支，可適當增大皮瓣面積。

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