孫道冬，高瑾，任建，劉旭，顏加強(qiáng)，鐘渝，鄭權(quán)友，周山， 馮春森，李清青，何睿，封建立，孫丹寧

（解放軍陸軍第958醫(yī)院 泌尿科，重慶 400020）

術(shù)前留置雙J管，能夠被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，增加輸尿管順應(yīng)性，利于軟鏡碎石術(shù)中置入輸尿管鞘，便于術(shù)中沖洗腎盂時(shí)，減輕腎盂壓力，有效減少膿毒血癥發(fā)生和提高碎石清石成功率。但是，多數(shù)患者在留置雙J管過(guò)程中出現(xiàn)血尿和下尿路刺激癥狀。對(duì)于常規(guī)要求留置雙J管2周，部分患者難以耐受。本院2014年5月－2017年5月開(kāi)展輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石357例，其中191例為短期留置雙J管1周，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月－2017年5月本院共開(kāi)展輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石357例。其中，男185例，女172例，年齡19～75歲，平均（43.00±22.40）歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT和靜脈腎盂造影明確診斷上尿路結(jié)石，均為輕中度積水，均無(wú)結(jié)石手術(shù)史。本研究只選擇輸尿管上段結(jié)石和中上腎盞結(jié)石患者。首先按結(jié)石大小進(jìn)行分組，統(tǒng)一根據(jù)B超或CT結(jié)果測(cè)量結(jié)石最大徑值和，分為1.0 cm、1.0～1.5 cm和1.5～2.0 cm組，再隨機(jī)（拋硬幣法，患者同意并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)）分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，分別在術(shù)前2周和1周留置雙J管。結(jié)石直徑＜1.0 cm，對(duì)照組78例，結(jié)石平均最大徑和為（0.74±0.13）cm，試驗(yàn)組91例，結(jié)石平均最大徑和為（0.80±0.19）cm；結(jié)石直徑1.0～1.5 cm，對(duì)照組41例，結(jié)石平均最大徑和為（1.24±0.19）cm，試驗(yàn)組67例，結(jié)石平均最大徑和為（1.31±0.18）cm；結(jié)石直徑1.5～2.0 cm，對(duì)照組47例，結(jié)石平均最大徑和為（1.81±0.15）cm，試驗(yàn)組33例，結(jié)石平均最大徑和為（1.71±0.19）cm，對(duì)照組合計(jì)166例，試驗(yàn)組合計(jì)191例。

1.2 手術(shù)器械

輸尿管鏡（德國(guó)WOLF F8.9～9.8輸尿管硬鏡），纖維輸尿管軟鏡（奧林巴斯P6），鈥激光（科醫(yī)人60 W），波士頓科學(xué)輸尿管鞘（12/14F，13/15F，長(zhǎng)度36.0或46.0 cm），美國(guó)COOK輸尿管鞘（14/16F，35.0或45.0 cm），Wolf影像監(jiān)視系統(tǒng)及國(guó)產(chǎn)新興脈沖灌注泵，波士頓科學(xué)sensor導(dǎo)絲和5F雙J管等。

1.3 治療方法

所有患者經(jīng)診斷后決定行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)。根據(jù)隨機(jī)分組，術(shù)前1或2周行膀胱鏡下患側(cè)雙J管置入術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，擇期患者在全麻下，膀胱截石位，頭低腳高，常規(guī)消毒鋪單，輸尿管硬鏡拔出雙J管，輸尿管硬鏡常規(guī)行輸尿管檢查后，留置導(dǎo)絲至腎盂輸尿管內(nèi)，依次用13F、14F和15F輸尿管鞘內(nèi)芯測(cè)試輸尿管擴(kuò)張效果；依據(jù)可置入內(nèi)芯最大周徑，決定選用內(nèi)芯對(duì)應(yīng)的輸尿管鞘型號(hào)，13F內(nèi)芯對(duì)應(yīng)12/14F鞘，依次類(lèi)推，女患者一律選用長(zhǎng)度35.0/36.0 cm鞘，男性患者根據(jù)輸尿管鏡檢查的輸尿管走形條件選擇輸尿管鞘長(zhǎng)度，有迂曲選擇35.0/36.0 cm，條件良好的選擇45.0/46.0 cm，若選擇的型號(hào)鞘不能完全通過(guò)輸尿管下段，則統(tǒng)計(jì)為上一個(gè)型號(hào)輸尿管鞘；再沿導(dǎo)絲置入輸尿管鞘，遇阻力時(shí)前后輕輕滑動(dòng)導(dǎo)絲，若導(dǎo)絲進(jìn)出輕松無(wú)阻力，再適當(dāng)調(diào)整進(jìn)鞘方向和力度，確保輸尿管鞘外口距離尿道口5.0～10.0 cm即可，拔出內(nèi)芯，未見(jiàn)明顯出血后，沿導(dǎo)絲插入輸尿管軟鏡，助手推水沖洗保證視野清晰，再行輸尿管腎盂檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，插入200μm鈥激光光纖，以0.5～1.2 J能量、15～30 Hz頻率進(jìn)行碎石，先對(duì)結(jié)石周邊開(kāi)始“蠶食”碎石，再對(duì)結(jié)石核心行“塊裂”法碎石，若有多個(gè)結(jié)石碎塊再進(jìn)行“炒爆米花”式碎石，直至結(jié)石碎屑大小與鈥激光光纖大小接近。對(duì)于質(zhì)地較硬的結(jié)石碎塊，若難以“粉末化”，則用套石籃套出殘余碎塊；再次檢查各腎盞、腎盂，確認(rèn)視野下無(wú)較大結(jié)石碎塊，留置雙J管，結(jié)束操作。術(shù)后根據(jù)輸尿管病變或損傷程度決定留置時(shí)間，輸尿管2級(jí)以上損傷或結(jié)石周?chē)庋拷M織明顯的患者留置4周，普通患者常規(guī)留置2周。

1.4 觀察指標(biāo)

置入雙J管后，統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)肉眼血尿和（或）下尿路刺激癥狀，以及使用鹽酸坦索羅辛和（或）索利那新等解痙藥物情況。術(shù)中、術(shù)后統(tǒng)計(jì)留置輸尿管鞘周徑、手術(shù)時(shí)間（以軟鏡插入輸尿管鞘開(kāi)始時(shí)間，碎石結(jié)束時(shí)間為完成時(shí)間）、手術(shù)并發(fā)癥（出血：術(shù)中發(fā)生出血后影響視野操作，有中止手術(shù)關(guān)閉輸尿管鞘以壓迫止血的即視為出血；輸尿管腎盂損傷：輸尿管2級(jí)損傷以上、術(shù)后高熱＞39℃）和結(jié)石清除率（以術(shù)后拔出雙J管前復(fù)查B超結(jié)果為準(zhǔn)，＞4 mm認(rèn)為結(jié)石殘留）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)癥狀以及使用藥物情況比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組置管后出現(xiàn)尿路刺激癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但常規(guī)組解痙藥物的使用，對(duì)照組明顯多于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組出現(xiàn)相關(guān)癥狀及需要使用藥物治療情況 比較 例（%）Table 1 Comparison of surgical complications and drug applications between the two groups n（%）

2.2 短期留置雙J管對(duì)手術(shù)效果的影響

兩組可用12/14F和13/15F輸尿管鞘比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），14/16F輸尿管鞘比例試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；＜1.0 cm和1.0～1.5 cm結(jié)石組中，試驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在1.5～2.0 cm結(jié)石組中，試驗(yàn)組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除結(jié)石清除率外，試驗(yàn)組與對(duì)照組在其余手術(shù)并發(fā)癥上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；＜1.0 cm 和 1.0 ～ 1.5 cm 結(jié)石組中，拔管前結(jié)石清除率對(duì)照組與試驗(yàn)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在1.5～2.0 cm結(jié)石組中，結(jié)石清除率對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 短期留置雙J管對(duì)手術(shù)效果的影響Table 2 Effects of short-term double J tube indwelling

3 討論

輸尿管軟鏡術(shù)前留置雙J管，能夠有效緩解腎積水，降低術(shù)后感染率，且通過(guò)輸尿管主動(dòng)擴(kuò)張，增加輸尿管壁順應(yīng)性，利于輸尿管鞘的置入，減少輸尿管軟鏡的手術(shù)并發(fā)癥。然而，術(shù)前常規(guī)留置雙J管2周，會(huì)出現(xiàn)較多的刺激癥狀，比如：肉眼血尿、尿頻、尿急和尿痛等，增加患者痛苦和住院費(fèi)用。

本科2014年5月以來(lái)，開(kāi)始開(kāi)展輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石。如何能增加輸尿管壁順應(yīng)性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又減輕患者痛苦，一直是筆者思考的問(wèn)題。通過(guò)縮短雙J管留置時(shí)間，由常規(guī)2周改為1周，發(fā)現(xiàn)輸尿管順應(yīng)性改善滿意，且明顯降低患者刺激癥狀的承受時(shí)間。

3.1 輸尿管軟鏡留置雙 J 管的必要性

隨著輸尿管鞘的使用，極大地方便了術(shù)中沖洗引流，提高了視野的清晰度，同時(shí)大大降低了腎盂內(nèi)高壓的風(fēng)險(xiǎn)[1]，減少了感染的發(fā)生，極大地促進(jìn)了軟鏡鈥激光碎石術(shù)的開(kāi)展。輸尿管鞘的使用不僅利于結(jié)石的排出，而且解決了反復(fù)進(jìn)鏡的難題，避免了裸鏡操作的高難度、高器械損壞率及高并發(fā)癥率。因此，輸尿管鞘的使用在輸尿管軟鏡手術(shù)中得到專(zhuān)家的普遍推薦[2]。

為了方便輸尿管軟鏡的插入和取出，同時(shí)為了獲得術(shù)中良好的沖洗效果和更低的腎盂內(nèi)壓，理論上，輸尿管鞘的周徑越大越好。但是，輸尿管壁的順應(yīng)性是有限的。臨床上，一般認(rèn)為至少要置入12/14F的輸尿管鞘，才可以滿足絕大多數(shù)品牌和周徑的輸尿管軟鏡操作要求[3]。目前，更大周徑的輸尿管鞘也用于難度、風(fēng)險(xiǎn)較大的軟鏡手術(shù)中，例如：較大直徑的結(jié)石，或患者存在潛在感染等因素需要更加良好的引流[4]。本研究中，在1.5～2.0 cm較大結(jié)石組中，對(duì)照組使用更大周徑的輸尿管鞘，明顯縮短了平均手術(shù)時(shí)間，提高了清石效率。筆者認(rèn)為，這得利于較大周徑的輸尿管鞘，其與輸尿管軟鏡鏡體的縫隙增大，術(shù)中沖洗液流出更加通暢，利于結(jié)石碎屑直接沖出，也方便套石籃套出更大直徑的碎石顆粒，快速減少結(jié)石負(fù)荷，明顯減少了碎石時(shí)間?？梢钥闯觯斈蚬芮实氖褂檬鞘直匾?。沒(méi)有經(jīng)過(guò)置入雙J管預(yù)擴(kuò)張的輸尿管，置入輸尿管鞘更加困難，置鞘成功率明顯降低[5]，也限制了較大周徑的輸尿管鞘的使用。盡管有研究[6]報(bào)道，術(shù)前不留置雙J管一期輸尿管軟鏡獲得成功，但一期手術(shù)因?yàn)闈撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)性增加，例如輸尿管損傷[7]、輸尿管鞘插入過(guò)淺影響操作和增加感染風(fēng)險(xiǎn)等因素[8]，并未獲得一致公認(rèn)。而更多的專(zhuān)家建議對(duì)初次患者應(yīng)該常規(guī)留置雙J管行二期軟鏡操作[9]，以增加安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是功能性孤立腎、大結(jié)石（＞2.0 cm）、下盞結(jié)石和高感染風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前存在感染或宿主免疫力低下）的患者必須術(shù)前留置雙J管，只對(duì)曾經(jīng)有過(guò)留置雙J管病史的患者才可以考慮采取一期軟鏡。

3.2 留置雙 J 管時(shí)間縮短的合理性

一般推薦軟鏡術(shù)前常規(guī)需要留置雙J管2周，以獲得滿意的擴(kuò)張效果，同時(shí)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)多數(shù)專(zhuān)家，如程躍等[10]和高小峰等[11]，均報(bào)道采取2周的留置時(shí)間獲得滿意的結(jié)果?；蛟S2周的時(shí)間是專(zhuān)家推論或臨床觀察輸尿管壁組織水腫消退和雙J管引流最佳效果的時(shí)間，但筆者沒(méi)有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)研究的報(bào)道。

雙J管留置導(dǎo)致患者的不適癥狀并不罕見(jiàn)，多數(shù)為肉眼血尿和下尿路刺激癥狀。這不僅增加了患者術(shù)前的痛苦，也因?yàn)轭~外使用鹽酸坦索羅辛和索利那新等藥物緩解癥狀而增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王珅等[12]研究認(rèn)為，雙J管留置時(shí)間的長(zhǎng)短在一定程度上決定了大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大小。因此，對(duì)于降低雙J管相關(guān)并發(fā)癥而言，縮短留置時(shí)間有著重大意義。筆者通過(guò)縮短留置雙J管到1周的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)全部患者均能插入12/14F輸尿管鞘，絕大多數(shù)患者，輸尿管擴(kuò)張程度均能順利插入13/15F周徑的輸尿管鞘，試驗(yàn)組與對(duì)照組并無(wú)明顯差別，完全能夠滿足常規(guī)輸尿管軟鏡手術(shù)操作。只是試驗(yàn)組中能滿意插入最大周徑輸尿管鞘（14/16F）的數(shù)量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2周的時(shí)間只在需要插入最大周徑輸尿管鞘（14/16F）的手術(shù)中有利，而對(duì)于絕大多數(shù)患者1周的留置時(shí)間已經(jīng)足夠滿足手術(shù)條件。鄧青富等[13]報(bào)道，術(shù)前留置時(shí)間3～10 d與兩周的患者在留置12/14 F的輸尿管鞘上無(wú)明顯差別。

本研究顯示，縮短留置雙J管的時(shí)間，并未增加術(shù)中出血、輸尿管損傷和感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于常規(guī)輸尿管軟鏡手術(shù)，留置雙J管1周是合理和安全的。

3.3 留置時(shí)間縮短存在的不足與建議

在較大結(jié)石組（1.5～2.0 cm）中，由于雙J管留置時(shí)間縮短，限制了14/16F的輸尿管鞘的使用，明顯增加了試驗(yàn)組的平均手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也降低了其拔管前的結(jié)石清除率。結(jié)石清除率與觀察時(shí)間長(zhǎng)短存在一定關(guān)系，更多專(zhuān)家認(rèn)為軟鏡術(shù)后的第3個(gè)月更適合作為統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，更長(zhǎng)的時(shí)間有利于患者排石，或許能減小兩者的結(jié)石清除率差異，因此，為了患者的最大獲益，建議對(duì)于特殊患者和情況，如：較大結(jié)石患者（＞1.5 cm）、術(shù)前感染患者和軟鏡初學(xué)者等，還是應(yīng)該常規(guī)留置雙J管2周，以降低手術(shù)多種風(fēng)險(xiǎn)。另外，還需要更遠(yuǎn)期、更規(guī)范的術(shù)后雙J管留置時(shí)間的觀察統(tǒng)計(jì)資料（以CT評(píng)價(jià)結(jié)石殘留等），以明確短期留置雙J管對(duì)手術(shù)清石率和輸尿管狹窄發(fā)生率的影響。