張國民 唐源苑 謝 軍 王誠喜* 劉平安*

（1 湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，湖南 長沙 410208；2 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

醫(yī)學是一門專業(yè)性很強的學科，絕大部分的醫(yī)學生將會成為一名醫(yī)務工作者，直接接觸患者；“健康所系，性命相托”，作為未來的白衣天使，醫(yī)學生們?nèi)沃氐肋h，將要面對的是一個個鮮活的生命，而這些生命的背后是多少生命的為之牽腸掛肚；要提高在校醫(yī)學生的臨床能力，臨床見習的作用不可忽視。面對未來的挑戰(zhàn)，只有提高醫(yī)學生的臨床見習能力，才能盡早為臨床輸出優(yōu)秀人才。

本文將從目前醫(yī)學臨床見習存在的問題，目前部分學校的教學經(jīng)驗、方案，及個人對改進措施的想法等方面論述。

1 存在的問題

存在的問題主要包括學生自身、見習帶教老師、學校三方面。

1.1 學生方面

1.1.1 理論知識基礎薄弱 臨床見習是理論知識與臨床實踐間的橋梁，醫(yī)學生們可以把抽象、枯燥的課本轉(zhuǎn)變成活生生、豐富具體的實操。但隨著醫(yī)學向服務模式的轉(zhuǎn)變，強調(diào)以病人為中心，患者更多愿意選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，這需要醫(yī)學生們掌握相關疾病的基本診療技術(shù)和方法去獲得病人的信任，而實際情況是理論課后，學生們未及時復習，相關延展知識更少有人主動查閱，不能獲得病人的信任，所以見習效果往往不甚理想。例如詢問病史時，不能抓住重點，時間耗費卻不能獲得有效信息；缺乏自己對病情的判斷，病人云亦云；先入為主，對有類似典型癥狀、體征的病人，圍繞相關疾病反復盤問，而不是系統(tǒng)了解；系統(tǒng)詢問病情后，仍不能對相關疾病做出初步判斷等。

1.1.2 缺乏良好的溝通能力 在校學生生活環(huán)境相對單純，社交中需要運用技巧的情況較少，而在醫(yī)院面對的是陌生人，許多學生面對這種情況無法及時適應，不知道如何開始交流。當溝通缺乏自信與沉著時，更容易引起病人的不信任。例如，接觸病人時首先缺乏禮貌性用語，對談話的目的沒有提前告知，讓病人產(chǎn)生突兀感；言語吞吐，不敢直視病人；詢問病史時，不能把握話語的主動權(quán)，思路不斷被病人“提問”打斷；不能解決病人疑問時，無所是從等等。

1.1.3 見習目標不明確 大學課余生活豐富多彩，且許多學生缺乏對見習重要性的認識，所以往往時間沖突時，往往會“丟掉西瓜撿芝麻”，不去見習或是見習中途“人間蒸發(fā)”的情況屢見不鮮。

1.2 帶教老師方面

1.2.1 臨床教師培養(yǎng)學生素質(zhì)和能力的意識不強 見習帶教老師與大學?？平處煵煌袚^重的臨床任務，同時資歷深的臨床醫(yī)生還要承擔規(guī)培生、實習生的教學任務，這使得老師們往往無心也無力在見習過程中培養(yǎng)學生的素質(zhì)和能力。例如：有時教師直接介紹病人病史，然后進行病案討論，而不是學生自己獲得第一手資料，這樣就造成學生溝通能力培養(yǎng)的缺乏，也不一定能對病情留下深刻印象；部分教師忽視見習生動手操作的重要性，不讓見習生對病人進行相關檢查，甚或沒有示范；對考勤未有嚴格把關，對缺席早退現(xiàn)象“睜一只眼、閉一只眼”。

1.2.2 臨床帶教老師見習內(nèi)容安排欠合理 臨床見習時一般會盡量安排癥狀典型的病人。但實際上，有些科室癥狀典型的病人不多，這時候傳統(tǒng)的“臨床介紹+觀察”的模式并不適用。帶教老師缺乏對見習內(nèi)容、見習方式的重新安排時，見習事倍功半。

1.2.3 見習前準備工作不充分 見習安排應基于學生對相關疾病有基本了解的基礎上進行。少數(shù)教師把相關疾病見習安排在理論課程之前，見習前沒有提醒預習，學生對該疾病的認識很少，見習效果大打折扣；見習前對基礎臨床技能、基本常識缺乏培訓，導致見習學生面對臨床舉步維艱。

1.3 學校方面

1.3.1 缺乏對學生見習情況的整體調(diào)控 學校的作用不僅僅是為教授學生知識提供場所，對怎樣學習，什么階段應該達到什么樣的目標，同樣需要明確規(guī)劃。往往現(xiàn)實是，沒有明確的見習大綱，見習后缺乏考核制度，學生不知道見習時應該學什么，見習后應該達到什么樣的水平，也不知道自己學到了什么，有什么不足。對“預見習”［1］安排較少，如臨床技能室開放時間短，接觸臨床相關課程后，未及時為學生提供寒、暑假或是節(jié)假日臨床見習點的平臺。

1.3.2 缺乏對教師帶教情況的整體調(diào)控 臨床上，由于少有學校對帶教情況反饋調(diào)查，不同老師之間的教學方式大相徑庭，教學效果的好壞缺乏明確的規(guī)范再次指導教學；缺乏對帶教情況的獎懲制度，對不同教學狀態(tài)的教師予以鞭策或是鼓勵。

2 目前教學方案經(jīng)驗

許多高校都將面臨見習中突出的問題，在嘗試解決這些突出問題的過程中，目前有如下模式為大家所推崇。2.1以PBL為主導的教學模式 PBL模式［2］即基于問題的學習模式，是一種以學生為中心，在真實背景的問題下，學生們一起合作、思考、解決問題的模式。這有利于培養(yǎng)學生的發(fā)現(xiàn)問題、獨立思考問題、合作溝通的能力，并使其對知識點留下深刻印象。為目前各大高校實踐運用較好的模式之一。

PBL在臨床運用時，不同的教育者有不同的體會，實踐中具體方案亦有差別。具體不同的方案會取得怎樣的效果呢？北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院的王路宏［3］主任醫(yī)師在見習帶教中，通過病案導入式（CBI）、團隊基礎學習（TBL）、結(jié)合傳統(tǒng)授課（LBL）三種教學法的不同組合在心血管內(nèi)科常見疾病臨床見習帶教中應用，探索出其中效果最好教學法組合形式。方法:選擇在本院見習的學生 104人；分成 4組，每組26人。分別采用 CBI+TBL+LBL， CBI+LBL， TBL+LBL及 CBI+TBL四種模式帶教；以理論、實踐技能、綜合能力的考核成績評價效果。結(jié)果：CBI+TBL+LBL組在考核中成績最好，與 CBI+LBL，TBL+LBL比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且與 CBI+TBL比較，差異較大（P＜0.01)。數(shù)據(jù)證明 CBI+TBL+LBL的組合形式教學效果更好。也就是說在理論教學的基礎上，學生自主發(fā)現(xiàn)問題，團隊協(xié)作解決問題的方式更值得推廣，同時自主學習又需在傳統(tǒng)授課方式的基礎上進行。

表1 四種教學模式組學生考核成績評估 （x±s，分）

2.2 用微信等移動技術(shù)彌補PBL教學法在教學中的不足 PBL教學法也存在局限，主要問題如下：（1）該教學法主觀性大，以學生提出的問題為導向，提出的問題受自身興趣及發(fā)現(xiàn)問題能力的影響，因此不利于對知識掌握的全面性、系統(tǒng)性的了解；（2）學生提問缺乏事先與教師溝通，教師需對問題相關知識點進行即興擴展和講授，這對教師的自身素質(zhì)、教學技巧及相關專業(yè)知識水平要求都較高；（3）由于受見習課時間、地點的限制，很難在課堂上覆蓋所有知識點［4］。

微信等新媒體的運用能在傳統(tǒng)授課之外進一步彌補PBL教學法在教學中的不足，其功效主要體現(xiàn)在教師與學生之間的溝通上，如教師在見習前成立微信群，告知見習相關疾病和其他注意事項，學生通過復習課本知識或查閱相關資料加深印象；在教學中，教師可以根據(jù)學生提問的相關內(nèi)容進行分組；教學后，上傳病人情況的 PPT及疾病相關最新指南或是臨床操作技能視頻，并對尚未在課堂上解決的問題予以解決；同時在教學的全過程中，掌握學生發(fā)言的積極性，為其學習狀態(tài)的評價提供一定的參考價值，方便教師的調(diào)控。

來自西南大學的李瑩，通過選取18位擁有手機的臨床專業(yè)見習生進行試驗，運用網(wǎng)上資源及群聊等方式調(diào)查與移動設備結(jié)合的PBL在醫(yī)學見習中的效果，通過運用后對使用者的問卷調(diào)查［4］，得出以下結(jié)果：

表2 使用者對相關指標評價的相關指標

結(jié)果表明：移動技術(shù)支持下PBL學習方式對解決目前見習教學中存在的問題具有重要意義，它為學習者提供了隨時隨地查看病例、進行交流討論、查找學習資源、記錄反思內(nèi)容的便捷性。

在微信運用的同時，要注意以下幾點問題：（1）注意保護學生、患者隱私，不得隨意轉(zhuǎn)發(fā)PPT及相關病人信息相關內(nèi)容；（2）對于一些重要的技能操作視頻，教師上傳微信群前需要通過教學組的共同評估、預審再予以發(fā)布［5］。

3 個人觀點

怎樣提高見習效果？這個問題的解決需要多管齊下，從學生、帶教老師、學校等多方面共同改進。

正如在上文問題中提到的，解決學生問題的方式的最重要的還是要發(fā)揮主觀能動性，改變學習態(tài)度，豎立正確的學醫(yī)目標；并努力鞏固自己的基礎知識，拓寬自己的視野；在形成正確態(tài)度與夯實基礎的同時，培養(yǎng)自身與人溝通的能力，例如，適量參與類似義診、社團活動或是自己利用空閑時間去醫(yī)療機構(gòu)見習等；再者，臨床技能一樣重要，實操例如體格檢查、血壓計的使用都是臨床最基礎的知識，是醫(yī)師對患者病情了解的直接方式，醫(yī)學生們可以利用空閑時間觀看視頻、多去實操技能培訓中心鍛煉，抓住見習時能動手的機會操作等方式提高自己能力。

帶教老師方面問題同樣不可小覷，“十年樹木，百年樹人”，一個優(yōu)秀人才得來不易，離不開老師們的悉心培養(yǎng)。教師們應盡力為學生樹立一個模范，對待工作堅持認真、負責，不能消極態(tài)度應對；并思考如何提高教學能力，利用平時帶教時學生的反饋，查閱文獻等方式，形成自身個性化的良好的模式；同時，對學生的考勤情況嚴格要求，對學習目標不明確的學生，應適當單獨教育；再者，注重對學生醫(yī)德醫(yī)風及醫(yī)學倫理等方面的教育，利用自身經(jīng)歷與學生在閑聊、與病人溝通等其他方面滲透。

學校相關部門應加強對師生雙方面的調(diào)控：在學生方面，首先應該提供更加良好的學習環(huán)境；聯(lián)系醫(yī)院，為學生提供自身空閑時間見習的機會；開放學校臨床技能培訓中心的時間適當增多，并安排專職教師、實踐相關課程，把握學生“預見習”環(huán)節(jié)；組織與臨床相關的在?；顒?，例如臨床技能操作大賽，臨床醫(yī)生對目前臨床學習方式等問題相關知識的個人經(jīng)驗分享等；同時，把見習的考勤狀況納入期末總成績中，并令其所占比例達到足夠引起學生重視水平；再者，有條件的學?？梢跃帉懽陨硪娏暣缶V，明確見習內(nèi)容、目的，學生每階段應達到水平，并分發(fā)到學生手中。在教師方面，需對其進行教學技能培訓，使教師們在大前提下再形成自身風格；對優(yōu)秀的教師應有相應的表彰，在教師中形成良好的教學氛圍。同時，教育需要不斷調(diào)整，利用學生、教師雙向反饋，如調(diào)查問卷的設立，了解學生想了解、所欠缺的知識點，教師的教學效果，教學狀況等情況，及時調(diào)整培訓內(nèi)容，并讓教師對自身教學方式的效果有大致了解等。

4 討論

見習已成為各大醫(yī)學高校培訓醫(yī)學臨床人才的重要環(huán)節(jié)，但是見習的效果不盡相同，輸出更多高素質(zhì)的臨床工作者需要我們在了解問題的同時，在新時代中不斷探索良好教育方式以解決問題，而目前教育模式還不夠豐富，需要后人不斷探索，加以補充。同時在教育反饋問題上，重識程度應當提高，以期達到更貼合學生及教師的模式。