高翔 黃婷 陳杰 吳海燕 陳孝 戴敏芳 元?jiǎng)?/p>

(中山大學(xué) 1附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510080；2新華學(xué)院;3附屬第一醫(yī)院老年病科)

由于老年人機(jī)體的特殊性，往往同時(shí)罹患多種疾病，合并用藥品種多且復(fù)雜，容易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。為了提高老年人用藥安全性，應(yīng)對(duì)老年患者的潛在不適當(dāng)用藥(PIMs)予以高度重視。Beers標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際上極具權(quán)威的老年人PIMs標(biāo)準(zhǔn)(潛在風(fēng)險(xiǎn)>獲益)〔1〕。Davidoff等〔2〕和Narayan等〔3〕通過(guò)應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年患者進(jìn)行回顧性分析，表明Beers標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐過(guò)程中具有極高的實(shí)用性及可操作性，可用于篩查老年患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，減少老年人PIMs〔2，3〕。高血壓患者均需終身服用降壓藥以達(dá)到控制血壓的目的，嚴(yán)重影響老年人的健康和日常生活質(zhì)量。本研究以2015年版Beers標(biāo)準(zhǔn)〔4，5〕為判斷依據(jù)，旨在了解老年患者PIMs情況及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)間在2015年6月至2016年6月首次住院的高血壓患者，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院<2 d或>30 d的患者。

1.2研究方法 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取主要診斷為高血壓的老年患者住院號(hào)，通過(guò)查閱病歷，記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、住院天數(shù)、罹患疾病種數(shù)、聯(lián)合用藥種數(shù)、長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥情況等，以2015年新版Beers標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，回顧性調(diào)查患者的PIMs。研究對(duì)象共544例，其中男217例，女327例，中位年齡為74(65～99)歲，平均(74.46±6.97)歲；中位住院天數(shù)為7(2～29)d，平均(8.05±4.41)d；罹患疾病中位數(shù)5(1～15)種，平均(5.23±2.79)種；記錄血肌酐水平537例次，其中22.06%患者血肌酐異常；平均聯(lián)合用藥(11.78±5.85)種，聯(lián)合用藥種數(shù)≥5種者504例(92.65%)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

1)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑圖1 313例患者PIMs類型及具體藥物種類分布

不適當(dāng)藥物理由使用建議證據(jù)等級(jí)推薦強(qiáng)度例次苯二氮類 阿普唑侖認(rèn)知功能受損、譫妄、跌倒、骨折和交通事故的風(fēng)險(xiǎn)避免中強(qiáng)116艾司唑侖----15氯硝西泮可能適用于癲癇、快動(dòng)眼睡眠障礙、苯二氮藥物戒斷綜合征等避免中強(qiáng)4地西泮----1抗精神病藥氟哌噻噸美利曲辛腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能下降發(fā)生率、癡呆患者病死率增高避免,除用于精神分裂、雙相障礙、短期化療止吐外中強(qiáng)47奧氮平----9外周α-1受體阻滯劑特拉唑嗪體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)高,不推薦用于高血壓的常規(guī)治療避免用作降壓藥中強(qiáng)28多沙唑嗪----15特拉唑嗪用于昏厥患者會(huì)增加直立性低血壓或心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)避免高弱1特拉唑嗪用于女性尿失禁患者會(huì)使尿失禁加重避免用于女性中強(qiáng)1抗膽堿藥撲爾敏清除率隨年齡增長(zhǎng)而下降,有意識(shí)混亂的風(fēng)險(xiǎn),口干、便秘等抗膽堿類不良反應(yīng)避免中強(qiáng)29苯海索不推薦用于抗精神病藥引起的椎體外系反應(yīng),已有其他更有效的抗帕金森病藥物避免中強(qiáng)1利尿藥螺內(nèi)酯(CrCl<30 ml/min)當(dāng)腎功能不全,肌酐清除率小于30 ml/min時(shí)有升高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)避免中強(qiáng)20

表2 313例高血壓老年患者應(yīng)避免的藥物間相互作用

2.2PIMs發(fā)生的影響因素 用二分類Logistic回歸分析可能影響PIMs發(fā)生的因素“性別、年齡、聯(lián)合用藥種數(shù)、住院天數(shù)、罹患疾病種數(shù)”，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥種數(shù)是老年高血壓患者PIMs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.820，95%CI：0.782～0.861，P<0.01)。

3 討 論

3.1老年人用藥概況及Beers標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重〔6〕，老年人機(jī)體存在特殊性，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)隨之發(fā)生改變。同時(shí)老年人往往身患多種疾病，一般使用較多不同種類的藥物進(jìn)行治療，藥物治療方案復(fù)雜，致使老年患者存在嚴(yán)重的藥物間相互作用，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生〔5〕。中國(guó)目前無(wú)完善的老年人PIMs標(biāo)準(zhǔn)，僅發(fā)表了老年人不適當(dāng)用藥目錄〔7〕。Davidoff等〔2〕應(yīng)用2012年版Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)美國(guó)18 475例老年人進(jìn)行PIMs分析，發(fā)現(xiàn)隨著B(niǎo)eers標(biāo)準(zhǔn)不斷更新及推進(jìn)，老年人PIMs的發(fā)生率從2006～2007年的45.5%下降至2009～2010年的40.8%。Narayan等〔3〕通過(guò)2012年版Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新西蘭65歲以上老年人用藥進(jìn)行PIMs回顧分析，發(fā)現(xiàn)若在醫(yī)務(wù)人員選用藥物時(shí)應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其處方進(jìn)行篩查，40.9%的患者可以減少2種以上的PIMs。說(shuō)明Beers標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，能發(fā)現(xiàn)PIMs，從而給予臨床醫(yī)務(wù)人員更好的用藥指導(dǎo)，預(yù)防并減少老年人PIMs。

3.4老年患者PIMs影響因素分析 隨著聯(lián)合用藥種數(shù)的增加，患者存在PIMs可能性增大，不合理用藥率上升，這與李海菊等〔11〕研究結(jié)果相似。Harugeri等〔12〕發(fā)現(xiàn)>20 d時(shí)住院天數(shù)與PIMs增加有關(guān)，患者的住院天數(shù)增加，其聯(lián)合用藥種數(shù)也增多，發(fā)生PIMs可能性隨之增大。

老年患者PIMs情況突出，應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。老年人用藥應(yīng)精簡(jiǎn)，聯(lián)合用藥種數(shù)增多會(huì)增加PIMs的風(fēng)險(xiǎn)。為保障老年患者用藥安全，必須提高醫(yī)務(wù)工作人員的專業(yè)技能、知識(shí)素養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)合理用藥，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年人潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測(cè)，降低不良反應(yīng)發(fā)生。