周曉麗 焦艷會 王沖

(西安醫(yī)學(xué)院 1護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室，陜西 西安 710021；2第一附屬醫(yī)院)

2013年中國老齡化水平已達(dá)到14.8%，達(dá)2.02億人，其中慢性病老人已突破1億例〔1,2〕。老年慢性疾病病程長，需要持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)來支持。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融合養(yǎng)老與醫(yī)療，不僅為老人提供傳統(tǒng)的生活服務(wù)，還可提供醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)。西安市人口老齡化呈現(xiàn)少子化程度較高，老齡化水平日趨增高的特點〔3〕，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老已不能適應(yīng)，在這種形式下要開始推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施。本文擬了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施過程中遇到種種困難和障礙以理清思路、推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。

1 對象方法

1.1對象 西安市7個主城區(qū)(新城區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、碑林區(qū)、灞橋區(qū)、未央?yún)^(qū)、臨潼區(qū))民政部門的工作人員，11所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及22名入住半年以上、無語言溝通障礙，年齡大于60歲老人作為調(diào)研對象，平均(84.45±4.23)歲，女性占81.82%，男性18.18%。

1.2研究方法 通過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實地走訪，完成自行設(shè)計的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源配置情況調(diào)研表、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀與護(hù)理需求調(diào)研表、老年人一般情況調(diào)查表獲得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人基本情況、機(jī)構(gòu)人員配置、服務(wù)現(xiàn)狀及服務(wù)設(shè)施等資料。并與民政部門養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)工作人員深入訪談，進(jìn)一步了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀及存在的問題及原因。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫、錄入資料，進(jìn)行描述性分析。訪談獲得的定性資料采用歸納總結(jié)的分析方法。

2 結(jié) 果

2.1養(yǎng)老院老人的一般情況 2種以上疾病的患病率為45.45%。以心腦血管、糖尿病、消化功能減退、聽力、視力下降及骨性關(guān)節(jié)炎等慢性病或老年退行性疾病常見。自行服藥的人數(shù)占81.81%。說明養(yǎng)老院中老人健康需求較大，慢性病患病率高。

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)現(xiàn)狀 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前的服務(wù)現(xiàn)狀仍然是以生活照料為主，少數(shù)創(chuàng)辦較晚，規(guī)模較大的民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可進(jìn)行不規(guī)范的康復(fù)護(hù)理和用藥護(hù)理。見表1。

表1 西安市11所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)現(xiàn)狀

2.3西安市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展的情況 11所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有在編護(hù)士和醫(yī)生的6所(54.55%)；有治療室、醫(yī)院或衛(wèi)生室的6所(54.55%)；有康復(fù)室的5所(45.45%)；有健康教育室的10所(90.91%)?？梢娊话氲酿B(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的人員和設(shè)施缺乏。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)工作的開展情況可分為以下四類：①養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是醫(yī)院的附屬部門，負(fù)責(zé)養(yǎng)老院醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員屬于醫(yī)院，可進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老人每日查房、做好病情的觀察與控制，及時用藥與護(hù)理，規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)。與疾病有關(guān)的服務(wù)都由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員來進(jìn)行，對疾病可以及時觀察，連續(xù)監(jiān)控，充足的專業(yè)人員的參與使服務(wù)的效果得到保證。②養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)有不對外的衛(wèi)生室，由于不能對外營業(yè)，為減少支出，衛(wèi)生所內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士數(shù)量力爭最小化，只能對個別出現(xiàn)輕微的上呼吸道感染、腹瀉及已明確診斷的慢性病老人進(jìn)行簡單觀察、協(xié)助用藥，不能對機(jī)構(gòu)內(nèi)每個老人進(jìn)行每天的觀察和監(jiān)控，通常不提供專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)。③養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)沒有衛(wèi)生室，也沒有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)附近有與其沒有隸屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或小型醫(yī)院，在機(jī)構(gòu)內(nèi)老人有醫(yī)療需求時可方便自行就診或聯(lián)系家屬自行前往。④養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)沒有衛(wèi)生室，也沒有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，機(jī)構(gòu)附近也沒有便利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常與一些個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員建立長期關(guān)系，在老人需要時電話聯(lián)系其上門進(jìn)行簡單處理。

3 討 論

3.1現(xiàn)在冠以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”稱號的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中存在的問題及原因

3.1.1缺乏專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊是問題的關(guān)鍵 調(diào)研中一些機(jī)構(gòu)中甚至平均每200名老年人配1名醫(yī)生，600名老人由1名護(hù)士服務(wù)。要真正實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就必須為每一所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按照建設(shè)的床位數(shù)或入住的老人數(shù)配備一定數(shù)量的專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士，讓他們在養(yǎng)老護(hù)理員做好生活照料的基礎(chǔ)上，提供專業(yè)的醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)。而目前公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷減少，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受國家政策的引導(dǎo)發(fā)展較快，受利益的驅(qū)動招聘的醫(yī)生和護(hù)士的數(shù)量極其有限，其工資待遇與在醫(yī)院工作者存在天壤之別，大多不能安于值守，流動性大；缺乏對老年患者或老年病的診療經(jīng)驗，使得服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量都達(dá)不到應(yīng)有的水平。

3.1.2分級運營獎勵驅(qū)動下，一部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選擇失能或失智老人作為收住對象以獲取更多的補貼 這些老人由于已經(jīng)出現(xiàn)智能障礙，或長期患病身體功能嚴(yán)重喪失，家屬對其病情恢復(fù)喪失信心，只要求基本的生活照料，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無用武之地，實際上這些老人更需要醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。

3.1.3民政部門和衛(wèi)計委在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題上缺乏明確的分工與合作 很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生室(所)不能對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)附近的居民進(jìn)行服務(wù)，嚴(yán)重限制了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和人員專業(yè)水平的提升；衛(wèi)生室(所)不能醫(yī)保支付，給老人的就醫(yī)帶來了不便，有些情況衛(wèi)生所能處理但因為無法進(jìn)行醫(yī)保支付，老人只好耗費人力物力前往醫(yī)院。

3.2對策及建議

3.2.1整合并統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資源配置 可將中小型醫(yī)院機(jī)構(gòu)的資源整合一部分進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在醫(yī)院中劃分出一定病區(qū)創(chuàng)建養(yǎng)老院，或?qū)⒁徊糠致毠めt(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)改造，功能調(diào)整，轉(zhuǎn)型為老年療養(yǎng)院或老年康復(fù)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，不僅能解決中小型醫(yī)院的經(jīng)營困境、利用其閑置的設(shè)備，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對醫(yī)護(hù)人員及病床的需求，還能降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本投入，同時提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源利用率，同時按照需要招聘一定數(shù)量的養(yǎng)老護(hù)理員對老人的生活進(jìn)行照顧。這種轉(zhuǎn)型來的老年護(hù)理院不僅可實現(xiàn)有養(yǎng)有醫(yī)，且其地理位置相對靠近老人原來的居住地，增加老人的認(rèn)同感和家屬的信任感，便于老人和家屬接受。

在目前大量興建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還有一定困難的現(xiàn)實情況下，可以現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源為依托，可由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為其附近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老人建立健康檔案，開展慢性病管理；每日對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老人進(jìn)行病情觀察，及時處理和協(xié)助轉(zhuǎn)診，并與周邊有醫(yī)保定點資質(zhì)的醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，開辟綠色就診通道〔4〕。

3.2.2明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職能，逐步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職能，將養(yǎng)護(hù)型、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為必備條件，明確內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室的標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)療設(shè)備、人員資質(zhì)最少達(dá)到一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平，逐步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。首先按照西安市或所屬不同地區(qū)現(xiàn)有老年人口數(shù)，計算出西安市或不同地區(qū)所需的床位數(shù)，計算方法如下：每千人口老年床位數(shù)=(目標(biāo)老年人口數(shù)×失能率×服務(wù)提供比)/區(qū)域人口數(shù)，失能率和區(qū)域人口數(shù)可來源于每年西安市相關(guān)調(diào)查，服務(wù)提供比=50%，總體短缺數(shù)量可由各級政府按照計劃逐步保質(zhì)保量增加，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)籌建中，應(yīng)根據(jù)老年人口的數(shù)量和分布特征，統(tǒng)籌規(guī)劃，盡量減少區(qū)域間發(fā)展的不平衡；其次，根據(jù)《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》提出，護(hù)理院床護(hù)比應(yīng)為1∶0.8，但實際上，我國目前的支付水平下，能保證護(hù)理院基本運行的適宜床護(hù)比為1∶0.4～1∶0.5，來確定每個養(yǎng)老院應(yīng)有的專業(yè)老年護(hù)士人數(shù)〔5〕，注意護(hù)士不能由護(hù)理員代替，在護(hù)士之外按照國家民政部的相關(guān)規(guī)定，按照1∶3～1∶5，基本能自理的老人約為1∶10來配備已取得培訓(xùn)資質(zhì)的護(hù)理員〔6〕；最后，根據(jù)醫(yī)護(hù)比應(yīng)按照或接近世界衛(wèi)生組織制定的1∶2的標(biāo)準(zhǔn)來配備專業(yè)的醫(yī)生人數(shù)。

確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和范圍〔7〕，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)該突出應(yīng)急醫(yī)療、長期護(hù)理康復(fù)治療、慢性病預(yù)防和治療、心理健康咨詢、臨終關(guān)懷等符合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的相關(guān)醫(yī)療需求。根據(jù)入住老人的需求，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)配置相應(yīng)的醫(yī)療保障。

3.2.3更新服務(wù)理念，重視康復(fù)治療和心理護(hù)理的重要性 據(jù)統(tǒng)計，我國腦卒中存活者中致殘率高達(dá)70%，其中50%生活不能自理，但在存活者中，經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)的康復(fù)治療90%能恢復(fù)步行，25%上下肢的活動功能基本恢復(fù)，可做一些簡單的勞動和工作，不進(jìn)行康復(fù)治療的患者只有60%能恢復(fù)步行，5%上下肢的活動基本恢復(fù)〔8〕。說明積極的康復(fù)治療能促進(jìn)慢性病患者功能的恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。

以往的調(diào)查〔9〕顯示，慢性病、養(yǎng)老方式是影響老年人生活質(zhì)量的主要因素。入住養(yǎng)老院帶來的心理及社會角色的轉(zhuǎn)變使老年人常出現(xiàn)焦慮、憂郁等心理和精神問題，心理與慢性病的發(fā)病有一定的關(guān)系。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不但要有專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士、更不可或缺心理治療師、康復(fù)治療師及必要的康復(fù)設(shè)備。

3.2.4加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)生和護(hù)理人才隊伍建設(shè)，改善和提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員的地位和待遇 目前西安市乃至陜西省的醫(yī)學(xué)院校中均沒有老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理專業(yè)，一些醫(yī)學(xué)院校中有全科醫(yī)生的專業(yè)或方向或剛剛開設(shè)了康復(fù)治療專業(yè)。為適應(yīng)老齡化的需要，醫(yī)學(xué)院校要加快老年醫(yī)學(xué)與護(hù)理人才的培養(yǎng)，重視老年醫(yī)學(xué)與護(hù)理專業(yè)的課程建設(shè)，引起學(xué)生對老年醫(yī)學(xué)與護(hù)理工作的重視；從教學(xué)的內(nèi)容和形式上大膽改革和嘗試，消除學(xué)生對老年人及老化誤解，增加現(xiàn)有實驗課時，實踐的場所應(yīng)擴(kuò)展至醫(yī)院、老年護(hù)理院。加強(qiáng)學(xué)生關(guān)愛、尊重老年人的人文素質(zhì)培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將意向轉(zhuǎn)化為選擇，以往的研究顯示〔10〕，通過學(xué)習(xí)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對老年人態(tài)度的改善，通過老化知識的積累、熟練照顧老年人技能的獲得將有助于醫(yī)學(xué)生照顧老年人意愿的形成，使更多的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后愿意從事老年醫(yī)療與護(hù)理工作。鼓勵學(xué)生去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，待遇上給予政策傾斜。

研究和制定從事養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的薪酬管理制度，建議不論公辦還是民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，使他們的收入水平不低于西安市三級醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士的平均收入水平，工資的70%由政府來負(fù)擔(dān)，吸引更多的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員投身于養(yǎng)老服務(wù)中。

3.2.5做好頂層設(shè)計，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)上級管理部門之間協(xié)調(diào)困難的問題，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險報銷行列 明確衛(wèi)生行政、民政、勞動和社會保障部門對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與職能范圍，加強(qiáng)管理部門間的協(xié)調(diào)，是解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展中一些關(guān)鍵問題的核心。

馮丹等〔11〕研究顯示，年齡是住院日超長的因素。平均住院日隨著年齡的增長而不斷延長。老年病治療難度大，出院后康復(fù)需要后續(xù)支持治療，是導(dǎo)致長期住院現(xiàn)象的主要原因，會降低醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，增加醫(yī)院感染風(fēng)險和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議政府相關(guān)部門可根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，將一部分符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險覆蓋的范圍中。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)項目實行全部報銷或提高報銷比例。通過政策引導(dǎo)老年患者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的后續(xù)支持性治療，可在一定程度上緩解我國醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)狀，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3.2.6借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，發(fā)展長期護(hù)理保險制度 日本是老齡化最嚴(yán)重的國家，近30年來老年護(hù)理發(fā)展迅速，得益于較完善的法律制度的支持。2008年實施的《護(hù)理保險法》明確規(guī)定，對“處于需要看護(hù)狀態(tài)”的老人，在他們需要時，“有必要為其提供享受保健醫(yī)療服務(wù)和福利服務(wù)的費用”。保險的形式為強(qiáng)制性保險，具有社會保險性質(zhì)〔12〕。

老年人多患有慢性病，需長期住院，對于失能、失智老人來說，更是離不開醫(yī)療和護(hù)理，現(xiàn)有保險制度下，老人往往負(fù)擔(dān)不了高額的醫(yī)療費用。可借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，將老年人的醫(yī)療和護(hù)理納入社會保障制度，可考慮市民從某一年齡(如50歲)開始繳納老年護(hù)理保險費，達(dá)到一定年齡(如65歲)后通過申請和認(rèn)定，可享受護(hù)理保險制度提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2012年，青島市在全國率先實施了長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，符合參保條件的失能老人發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療護(hù)理費用，可由護(hù)理保險基金支付〔13〕。這樣可有效解決一部分老人由于經(jīng)濟(jì)問題無法得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)的問題，護(hù)理保險制度的建立是推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展的又一有效措施。