孫凱旋 吳琳鳳 劉永兵 薛謹(jǐn) 常淑文 史宏?duì)N 薛玲玲 侯蘋 薛慧萍

(1泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300；揚(yáng)州大學(xué) 2護(hù)理學(xué)院；3醫(yī)學(xué)院)

維生素D是一種脂溶性類固醇衍生物，主要通過皮下7-脫氫膽固醇在日光中波長為290～315 nm的紫外線作用下轉(zhuǎn)化而成〔1〕。其在人體鈣磷代謝、免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉功能中扮演著重要角色。盡管維生素D可通過食物和皮膚較易獲得，但因皮膚日光暴露減少、飲食習(xí)慣、地理位置等因素的影響，維生素D缺乏在各個(gè)年齡段的人群特別是老年人中仍非常普遍〔2,3〕。老年衰弱綜合征是指老年人生理儲(chǔ)備能力下降和抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)，這種狀態(tài)使機(jī)體的易損性增加，外界較小刺激即可引發(fā)不良健康結(jié)果〔4〕。國外多項(xiàng)研究表明維生素D與衰弱關(guān)系密切〔5,6〕，但我國尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究旨在探討我國住院老人衰弱狀況與血清維生素D的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利取樣法，選取2016年8月至2017年1月江蘇省蘇北人民醫(yī)院的老年住院患者100例，男76例，女24例；平均(69.28±5.69)歲。非衰弱、衰弱前期和衰弱分別為40例(40.0%)、39例(39.0%)和21例(21.0%)。家庭收入低、患病數(shù)目多、文化程度低、服藥數(shù)目多和健康自評差、年齡大的患者衰弱的患病率更高，見表1。患者自愿參加并知情同意。該試驗(yàn)的計(jì)劃及開展符合醫(yī)院倫理委員會(huì)的要求，并已獲得江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)2016034)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾接受維生素D制劑、鈣補(bǔ)充制劑等影響血清維生素D水平的治療；②甲狀腺、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退；③肝腎功能嚴(yán)重異常；④處于疾病急性期、終末期；⑤嚴(yán)重癡呆、失能；⑥輔助工具協(xié)助下仍不能行走；⑦溝通障礙。

表1 三組一般資料的比較〔n=100，n(%)〕

1.2收集患者的一般資料 性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比、文化程度、職業(yè)、所患慢性病、健康自評等。

1.3老年衰弱綜合征的診斷 采用Fried等〔4〕提出的衰弱表型對衰弱狀況進(jìn)行定義，其內(nèi)容包含5個(gè)指標(biāo)：體重下降、緩慢、虛弱、低體力活動(dòng)、疲乏，具備以上5條中的3條及以上為衰弱綜合征，滿足1條或2條為衰弱前期，5條均不符合為非衰弱。

1.4血清25(OH)D水平測定 采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，分離血清，置-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)(江蘇菲亞生物科技有限公司)測定，嚴(yán)格按照試劑盒說明書的要求進(jìn)行操作。根據(jù)推薦的標(biāo)準(zhǔn)界定維生素D水平〔7〕，即嚴(yán)重缺乏：25(OH)D<10 ng/ml；缺乏：25(OH)D<20 ng/ml且≥10 ng/ml；不足：25(OH)D<30 ng/ml且≥20 ng/ml；充足：25(OH)D≥30 ng/ml。

2 結(jié) 果

2.1住院患者衰弱與維生素D的單因素分析 老年住院患者血清25(OH)D的均值為(15.18±6.96) ng/ml。維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏、不足和充足分別占24.0%(24例)、46.0%(46例)、27.0%(27例)和3.0%(3例)。與非衰弱組、衰弱前期組比較，衰弱組血清25(OH)D水平顯著降低(P<0.001)。此外，5個(gè)衰弱表型均與低水平血清25(OH)D顯著相關(guān)(P<0.05)，見表2。

2.2住院患者衰弱狀態(tài)及衰弱表型與維生素D的Logistic回歸分析 分別以衰弱狀況、體重下降、緩慢、虛弱、低體力活動(dòng)和疲乏為應(yīng)變量，以25(OH)D、年齡、文化程度、患病數(shù)目、服藥數(shù)目、文化程度、人均月收入和健康自評等為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，當(dāng)P<0.05時(shí)進(jìn)入模型，自變量賦值。年齡：60～69歲=1,70～80歲=2；人均月收入<2 000元=1,2 000～5 000元=2，>5 000元=3；文化程度：小學(xué)及以下=1，中學(xué)=2，大專及以上=3；健康自評：差=1，一般=2，好=3；患病數(shù)目：0～3個(gè)=1，≥4個(gè)=2；服藥數(shù)目：0～3種=1，≥4種=2。血清25(OH)D、年齡、患病數(shù)目、服藥數(shù)目是衰弱的影響因素，高齡、患病數(shù)目多、服藥數(shù)目多、25(OH)D降低均增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。此外，25(OH)D的降低對體重下降、虛弱和疲乏也有負(fù)面影響，見表3。

表2 住院患者衰弱狀況及衰弱表型與維生素D的單因素分析

表3 住院患者衰弱狀態(tài)及衰弱表型與維生素D的Logistic回歸分析

3 討 論

衰弱是老年人生理儲(chǔ)備能力下降和應(yīng)激易損性增加的一種綜合征，多項(xiàng)研究表明衰弱與跌倒、住院甚至死亡等不良事件有關(guān)，嚴(yán)重威脅老年人健康狀況及生存質(zhì)量，因此衰弱的篩查和預(yù)防極具臨床意義〔8，9〕。本研究結(jié)果與國外研究結(jié)果基本一致〔10，11〕。隨著年齡的增加，細(xì)胞氧化應(yīng)激也不斷積累致DNA損傷，這種損傷引起細(xì)胞和系統(tǒng)水平上的改變?nèi)缪装Y反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、壞死等從而引發(fā)多種不良健康結(jié)果如肌肉質(zhì)量的丟失、癌癥和衰弱〔12，13〕。研究顯示衰弱與多種疾病有關(guān)，如心血管疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等，慢性病特別是多病共存可降低機(jī)體耐受力和生理儲(chǔ)備能力，此外，藥物的不良反應(yīng)和藥物的相互作用均可增加發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)〔14，15〕。因此，應(yīng)加強(qiáng)對高齡老人衰弱的篩查，改善患者的多病共存狀況，積極管理老年患者的日常服藥。

25(OH)D是人體內(nèi)維生素D的主要貯備形式和轉(zhuǎn)運(yùn)形式，其半衰期較長且在血清中更為穩(wěn)定，已成為反映體內(nèi)維生素D水平的金指標(biāo)。方慧玲等〔16〕對我國北方人群的血清維生素D狀況調(diào)查顯示，北京、大連、烏魯木齊3個(gè)城市共1 540人血清總25(OH)D缺乏率為60.1%。由于老年人皮膚合成維生素D功能下降，僅為青年人的25%左右，且老年人戶外活動(dòng)少等原因，老年人群維生素D缺乏患病率更高〔17〕。一項(xiàng)對重慶老年住院患者血清25(OH)D水平的調(diào)查顯示，該老年人群25(OH)D測定值為(14.62±7.96) ng/ml，維生素D不足和缺乏高達(dá)93.27%〔18〕。本研究結(jié)果與以上研究一致。

患有衰弱的老年人血清維生素D水平明顯降低。本研究結(jié)果顯示維生素D是衰弱的保護(hù)因素，即25(OH)D越高越不易患衰弱，反之，25(OH)D缺乏可增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。Gutiérrez-Robledo等〔5〕在研究血清25(OH)D與衰弱的關(guān)系時(shí)也發(fā)現(xiàn)與非衰弱組相比，衰弱組血清25(OH)D水平更低。Ensrud等〔19〕研究表明，當(dāng)老年女性維生素D<50 nmol/L時(shí)，其在 4.5年內(nèi)更易發(fā)展為衰弱，提示維生素D不僅與衰弱獨(dú)立相關(guān)還會(huì)增加發(fā)展為衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。此外，英國的一項(xiàng)納入1 504名老年人的研究發(fā)現(xiàn)低水平25(OH)D不僅與衰弱有關(guān)還與衰弱表型中的虛弱、緩慢、疲乏和低體力活動(dòng)有關(guān)〔20〕。同英國的研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果表明，25(OH)D是衰弱表型中的虛弱、疲乏和低體重的保護(hù)因素。由此可見，維生素D與衰弱及其表型關(guān)系密切。這是因?yàn)榫S生素D受體(VDR)廣泛分布于人體的各個(gè)組織細(xì)胞，包括肌肉細(xì)胞，維生素D通過與VDR結(jié)合發(fā)揮作用從而影響肌纖維的相關(guān)蛋白合成和增殖分化及肌肉的功能〔21〕。另外，VDR也存在于多種免疫細(xì)胞，維生素D代謝物1,25-(OH)2D可通過與免疫細(xì)胞上的VDR結(jié)合從而抑制白細(xì)胞介素(IL)-12，起到抗炎的作用〔5〕。當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，肌肉的收縮和增殖等均會(huì)受到影響，引起肌肉功能的缺陷，改變肌肉的收縮特性，并增加炎癥反應(yīng)，這些將直接影響虛弱、疲乏和體重下降，增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果未顯示25(OH)D與低體力活動(dòng)和緩慢有關(guān)，這可能與本研究人群存在低體力活動(dòng)和緩慢的老年人較少有關(guān)。

綜上，老年住院患者維生素D缺乏狀況不容樂觀，且衰弱及其表型與維生素D關(guān)系密切，維生素D缺乏和不足可增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。目前已有干預(yù)性研究證明補(bǔ)充維生素D可改善肌肉功能和身體活動(dòng)能力〔22〕。因此，在重視衰弱篩查的同時(shí)應(yīng)增強(qiáng)老年人對維生素D缺乏和不足的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)維生素D的營養(yǎng)監(jiān)測，鼓勵(lì)老年患者增加戶外活動(dòng)，選擇維生素D含量豐富的食物，補(bǔ)充鈣和維生素D制劑，以促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防衰弱的發(fā)生。