陳為瑋 張虹雷 朱小烽 陸躍 呂燕

(1嘉興學(xué)院，浙江 平湖 314200；2浙江省體育科學(xué)研究所)

糖尿病是導(dǎo)致心力衰竭的一個(gè)危險(xiǎn)因子，即使沒(méi)有冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓或瓣膜疾病，糖尿病也可能引起心肌損傷〔1～4〕。研究發(fā)現(xiàn)，約有50%無(wú)癥狀的2型糖尿病(T2DM)患者因左心室舒張功能障礙導(dǎo)致心力衰竭〔5〕。脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化一種簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)傷的方法，目前已廣泛應(yīng)用在臨床實(shí)踐中。有文獻(xiàn)指出，老年T2DM患者發(fā)生心血管疾病(CVD)的風(fēng)險(xiǎn)與PWV增高有關(guān)〔6,7〕。此外，PWV水平對(duì)心血管死亡率和發(fā)病率具有顯著性預(yù)測(cè)價(jià)值〔8〕。

規(guī)律地運(yùn)動(dòng)或足夠的體力活動(dòng)對(duì)T2DM防治具有極其重要的作用。Hollekim等〔5〕研究證實(shí)高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭患者的左室功能有重塑作用。李榮娟等〔9〕對(duì)老年男性T2DM患者采用有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種干預(yù)方式對(duì)老年男性T2DM患者血糖指標(biāo)都有較好的改善作用，而適量的加入抗阻訓(xùn)練效果更突出。事實(shí)上，有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練已經(jīng)被證實(shí)對(duì)心血管功能有益，都能幫助管理血糖、血脂、血壓水平，從而降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，但對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響知之甚少〔10～12〕。同時(shí)，更加個(gè)性化與“精準(zhǔn)化”運(yùn)動(dòng)處方對(duì)于慢病的防治具有重要的意義。本研究擬探討不同運(yùn)動(dòng)處方對(duì)T2DM患者左室功能與PWV的影響，為慢病的科學(xué)防治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1對(duì)象與分組 無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉史的T2DM患者26例納入研究，均來(lái)源于浙江省平湖市曹橋街道和當(dāng)湖街道。隨機(jī)分成對(duì)照A組(n=10，男5例，女5例)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)B組(n=9，男4例，女5例)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)C組(n=7，男3例，女4例)。三組基線資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有受試者符合1999年WHO糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心律失常等器質(zhì)性心臟病患者、慢性阻塞性肺病患者及其他運(yùn)動(dòng)心電圖檢查異常者；未服用β受體阻滯劑及其他影響心功能的藥物。

1.2方法

1.2.1主要儀器 百勝M(fèi)ylab 90彩色多普勒超聲儀，探頭PA230，頻率1～4 MHz，幀頻≥60幀/s，配備數(shù)字化系統(tǒng)分析軟件。無(wú)創(chuàng)臂踝動(dòng)脈檢測(cè)儀(VS-1000 日本福田)。

1.2.2主要檢測(cè)指標(biāo)及方法

表1 受試者基線資料比較

1.2.2.1血液相關(guān)指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后對(duì)所有受試者進(jìn)行血液指標(biāo)監(jiān)測(cè)。在清晨、空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取受試者肘靜脈血液樣本10 ml，測(cè)定空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、HbA1c水平。

1.2.2.2心功能相關(guān)指標(biāo) 患者取左側(cè)臥位，多普勒超聲記錄心尖四腔心切面，取樣容積置于二尖瓣且靠近瓣尖，選取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期，取均值。測(cè)試指標(biāo)為每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張?jiān)缙谧畲蟪溆俣?VE)、左室舒張晚期最大充盈速度(VA)、VE/VA、左室舒張?jiān)缙诔溆铀贂r(shí)間(EAT)、左室舒張晚期充盈加速時(shí)間(EDT)及EAT/EDT。

1.2.2.3PWV檢測(cè) 無(wú)創(chuàng)臂踝動(dòng)脈檢測(cè)儀(VS-1000 日本福田)，具體測(cè)試方法同文獻(xiàn)〔13〕。

1.2.3各組運(yùn)動(dòng)方案 受試者按照不同的分組方案接受干預(yù)，干預(yù)周期6個(gè)月，為2017年2～7月。A組受試者進(jìn)行定期健康教育，每月1次，主要包括T2DM病理機(jī)制、健康飲食及科學(xué)控制血糖等知識(shí)。B組和C組除正常的健康教育外，還需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。B組采用有氧健身走，起始速度為110～120步/min，熱身5 min后加速到125～130步/min，保持30 min，然后再慢走5 min。健身走結(jié)束后進(jìn)行拉伸，拉伸肌群包括頸部肌群、肩部肌群、腰部、大腿和髖關(guān)節(jié)前部肌群、大腿后部和臀部肌群、小腿三頭肌。每個(gè)動(dòng)作拉伸先動(dòng)力性拉伸8～10次，然后過(guò)渡到靜力性拉伸，保持10 s，重復(fù)3組，組間休息3～5 min。每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間1 h左右,保持靶心率(60%～80%最大心率值)的時(shí)間控制在20～40 min,每周6次。C組采用有氧健身走+抗阻訓(xùn)練進(jìn)行先以110～120步/min的頻率走5 min進(jìn)行熱身，隨后加速到125～130步/min，保持10 min，然后再慢走5 min。選用方便攜帶的彈力帶和平衡盤，以克服自身重量和小負(fù)荷為原則，提高身體核心部位的力量及穩(wěn)定性。選用動(dòng)作：彈力帶蹲起、彈力帶頸后屈伸、平衡盤支撐(開鏈+閉鏈)。彈力帶練習(xí)每個(gè)動(dòng)作男性完成20次，女性完成15次，平衡盤支撐開始訓(xùn)練時(shí)男性30～40 s，女性15～20 s。1個(gè)月后過(guò)渡到男性1 min，女性40 s。練習(xí)完成3組，組間休息3～5 min。拉伸同B組。每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間1 h左右，保持靶心率(60%～80%最大心率值)的時(shí)間控制在20～40 min，每周6次。

建立微信群，要求受試者每天上傳運(yùn)動(dòng)傳感器記錄的數(shù)據(jù)和運(yùn)動(dòng)照片。每周進(jìn)行電話回訪。A組回訪中如有連續(xù)2 w每周運(yùn)動(dòng)多于2次或總運(yùn)動(dòng)時(shí)間多于90 min者進(jìn)行剔除；剔除B、C組中連續(xù)2 w不能完成規(guī)定運(yùn)動(dòng)的受試者。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件，組內(nèi)實(shí)驗(yàn)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后各組血液指標(biāo)比較 A組干預(yù)前后TC、TG、FBG、HbA1c水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；B組、C組干預(yù)前后比較，TC、TG、FBG、HbA1c水平有顯著性差異(P<0.05)。干預(yù)后兩兩組間比較，B組、C組與A組FBG、HbA1c存在顯著性差異(P<0.05)，B組與C組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后各組心功能指標(biāo)比較 與干預(yù)前比較，A組PWV、SV、CO、EF、VE、VA、EAT、EDT及EAT/EDT無(wú)顯著性差異(P>0.05)； B組PWV、SV、EF、VE、VA、VE/VA、EAT、EDT及EAT/EDT有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；C組PWV、SV、VE、VA、VE/VA 、EAT、EDT與干預(yù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。干預(yù)后兩兩組間比較，B組、C組與A組PWV、EF、VE/VA、EAT、EDT存在顯著性差異(P<0.05)；B組與C組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

研究資料表明，T2DM患者的心血管疾病死亡率明顯高于無(wú)糖尿病的患者〔14〕。長(zhǎng)期升高的TC水平和冠心病之間存在直接關(guān)系，因此，降低TC被稱為預(yù)防CVD的一種“金標(biāo)準(zhǔn)”〔15〕。除飲食調(diào)整和藥物配合治療以外，運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是防治T2DM“五駕馬車”之一〔12〕。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，T2DM患者定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練能夠降低血糖、血脂、HbA1c水平，從而降低CVD風(fēng)險(xiǎn)〔12,16～18〕。本研究結(jié)果與Bello等〔19〕研究結(jié)果相符。

導(dǎo)致T2DM患者死亡原因除CVD之外，微血管并發(fā)癥是增加死亡率的另一個(gè)原因〔20〕。流行病學(xué)研究表明，HbA1c與心力衰竭(HF)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)〔21,22〕。相關(guān)T2DM患者隊(duì)列研究報(bào)道，HbA1c每增加1%，HF風(fēng)險(xiǎn)將增加8%；相反，HbA1c每降低1%，微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可減少37%〔23～25〕。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。迄今為止，這些研究一致表明有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練對(duì)T2DM患者具有降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的作用。

多項(xiàng)研究表明，T2DM可降低患者心肌功能、增加動(dòng)脈硬度，是CVD和動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素〔26,27〕。另有資料顯示，在沒(méi)有高血壓的情況下，舒張功能障礙和左心室肥厚可作為糖尿病心臟功能和結(jié)構(gòu)異常的主要特征〔4,28〕。Ichikawa等〔4〕研究認(rèn)為，心臟功能取決于左心室收縮能力，SV、EF與心肌收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，SV越多、EF越大。本研究中，干預(yù)后B組SV、EF和C組SV與干預(yù)前相比明顯提高，與Kasner等〔29〕研究結(jié)果一致。Leung等〔1〕研究表明左心室舒張儲(chǔ)備可作為早期檢測(cè)糖尿病性心肌病的一種手段。最近研究發(fā)現(xiàn)，受損的左心室舒張儲(chǔ)備有可能是舒張功能障礙的潛在病理機(jī)制〔30〕。本研究結(jié)果也顯示，兩種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)T2DM患者左室功能均有明顯改善作用。

動(dòng)脈粥樣硬化可能引起脈壓升高，使心臟負(fù)荷增加并減少冠狀動(dòng)脈血流量，最終造成心肌缺血〔31〕。此外，Palmieri等〔32〕報(bào)道，動(dòng)脈粥樣硬化患者更有可能患左心室舒張功能。臨床工作中，動(dòng)脈粥樣硬化主要通過(guò)測(cè)量PWV進(jìn)行估計(jì)〔7,8〕。本研究中，B、C組干預(yù)后的PWV與干預(yù)前比較差異顯著，與朱小烽等〔13〕研究結(jié)果一致。這在一定程度上暗示有氧健身走和抗阻訓(xùn)練能夠減慢PWV，增加血管彈性，從而減緩動(dòng)脈粥樣硬化速度。

綜上所述，兩種不同方式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)T2DM患者的血液指標(biāo)和心功能指標(biāo)均有改善作用。因此，T2DM患者在遵循科學(xué)有效地運(yùn)動(dòng)方案前提下，可根據(jù)自身?xiàng)l件，選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式，從而改善代謝異常，提高中老年人生活質(zhì)量。