胡敏 陳麗

(西南醫(yī)科大學(xué) 1附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州 646000；2護(hù)理學(xué)院)

切口感染是僅次于呼吸道感染的院內(nèi)感染，發(fā)生率13%～40%〔1〕，切口感染影響疾病治療效果，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重感染可威脅患者生命〔2〕。有研究〔3〕指出增加組織氧分壓可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的殺菌能力，減少術(shù)后切口感染。有研究證實(shí)圍術(shù)期高濃度吸氧可以有效降低術(shù)后切口的感染率〔4，5〕。本文主要對擇期行Ⅱ類手術(shù)切口老年患者進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向圍術(shù)期高濃度吸氧，分析對切口感染的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行Ⅱ類手術(shù)切口老年患者96例。男53例，女43例，年齡69～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》中對外科手術(shù)切口分類等級中的Ⅱ類手術(shù)切口〔6〕；年齡65歲以上；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；符合手術(shù)指證；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已明確存在感染患者；Ⅰ、Ⅲ類切口；精神疾病、心腦血管疾病；抵抗本研究患者。隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組48例，男26例，女22例；年齡(69.8±5.6)歲；體重指數(shù)(BMI)(24.2±4.1)kg/m2；手術(shù)分類：胃腸道手術(shù)19例、呼吸道手術(shù)8例、泌尿手術(shù)11例、婦科手術(shù)10例。對照組48例，男27例，女21例；年齡(68.2±6.9)歲；BMI(25.5±4.5)kg/m2；手術(shù)分類：胃腸道手術(shù)17例、呼吸道手術(shù)10例、泌尿手術(shù)9例、婦科手術(shù)12例。兩組基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 對照組患者入室到手術(shù)結(jié)束手術(shù)室護(hù)士均給予持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量(2 L/min)吸氧，全麻患者采用呼吸機(jī)供氧，維持氧濃度(FiO2)在29%〔吸氧濃度%=(21+4×氧流量)%〕。研究組患者右側(cè)橈動(dòng)脈處留置動(dòng)脈導(dǎo)管，連接換能器和心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)和血氧飽和度(SPO2)、1 h抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰷y量氧分壓(PaO2)，根據(jù)所測結(jié)果調(diào)整面罩吸氧流量(8～10 L/min)，維持FiO2在53%以上，術(shù)后2 h改為低流量吸氧。整個(gè)手術(shù)過程嚴(yán)密監(jiān)測SPO2，術(shù)后2 h均采集動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?，觀察血PaO2。所有患者術(shù)后切口定期消毒、更換切口部位紗布，觀察切口皮膚情況，定期更換定期檢查進(jìn)行血常規(guī)化驗(yàn)，判斷是否存在感染。感染診斷：根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔7〕，判斷患者切口愈合情況，是 否存在切口感染。其判定條件至少滿足下列條件中任意1條：切口開裂并伴有疼痛、發(fā)熱并有膿性分泌物。切口出現(xiàn)紅、腫、痛。再次進(jìn)行手術(shù)探查、病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或其他感染癥狀。經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為切口感染。細(xì)菌培養(yǎng)方法：感染的手術(shù)切口用消毒棉簽擦拭少許切口部位分泌物，置入無菌試管，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。光學(xué)顯微鏡對收集的標(biāo)本進(jìn)行涂片觀察，選取合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)HP)，在血瓊脂培養(yǎng)基上進(jìn)行接種和細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)采用薩布羅培養(yǎng)法，培養(yǎng)時(shí)間24 h，對分離菌群采用常規(guī)法種植分泌物于培養(yǎng)基。儀器法國梅里埃ATB系列自動(dòng)細(xì)菌鑒定，質(zhì)控菌株選用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、表皮葡萄球菌ATCC12453、大腸埃希菌ATCC25922，操作流程和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵守美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所頒布的標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組SPO2水平變化、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后切口感染情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS22.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組PaO2、SPO2及手術(shù)時(shí)間比較 研究組SPO2、PaO2顯著高于對照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組PaO2、SPO2及手術(shù)時(shí)間對比

2.2兩組切口感染率比較 研究組術(shù)后切口感染3例，感染率6.25%，對照組切口感染11例，感染率22.92%，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.352,P<0.05)。

2.3切口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 14例切口感染患者切口分泌物培養(yǎng)出G-菌株13株(44.83%)，G+菌株11株(37.93%)，真菌5株(17.24%)；G-菌株以銅綠假單胞菌檢出率最高6例(42.86%)，其次為：大腸埃希菌3例(21.43%)，鮑氏不動(dòng)桿菌2例(14.29%)，肺炎克雷伯菌及產(chǎn)吲哚黃桿菌各1例(7.14%)。G+菌以金黃色葡萄球菌檢出率最高6例(42.86%)，其次為：肺炎鏈球菌3例(21.43%)，化膿性鏈球菌及表皮葡萄球菌各1例(7.14%)，真菌中：白假絲酵母3例(21.43%)，近平滑假絲酵母菌2例(14.29%)。

2.4老年Ⅱ類切口手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析 以術(shù)后是否發(fā)生切口感染為因變量(1=是，0=否)，納入可能導(dǎo)致切口感染的連續(xù)變量(年齡、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、PaO2等)和分類變量(性別、手術(shù)級別、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級、病情危重分級、麻醉方式、是否預(yù)防性使用抗菌藥物等)為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，剔除無關(guān)項(xiàng)目〔性別、病情危重分級、是否預(yù)防性使用抗菌藥物、全麻、手術(shù)級別、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級與切口感染無相關(guān)性(P>0.05)〕，而年齡、手術(shù)時(shí)間、PaO2、住院時(shí)間與切口感染顯著有關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 老年Ⅱ類切口手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

Ⅱ類切口是可能存在感染的切口，老年患者機(jī)體抵抗力低下，因此老年Ⅱ類切口術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究結(jié)果顯示年齡是影響術(shù)后切口感染的保護(hù)性因素，有研究〔9〕指出70歲以上的患者術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)為70歲以下患者的1.56倍。手術(shù)時(shí)間也是影響Ⅱ類切口術(shù)后感染的主要因素之一，手術(shù)時(shí)間越長，侵入性操作導(dǎo)致組織暴露的時(shí)間越長，感染概率增加。本研究結(jié)果還證實(shí)Ⅱ類切口術(shù)后感染與住院時(shí)間有關(guān)。有研究〔1〕指出住院時(shí)間超過10 d的Ⅱ類切口患者術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)性相比住院時(shí)間10 d以下患者增加30.098倍，因此住院時(shí)間是Ⅱ類切口手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)院環(huán)境特殊，院內(nèi)滯留時(shí)間越長，越易受院內(nèi)各種病原微生物的侵襲，縮短不必要的住院時(shí)間可有效控制感染〔10，11〕。

組織PaO2也是影響術(shù)后切口感染的主要因素，本研究發(fā)生Ⅱ類切口感染患者。機(jī)體抗感染能力與動(dòng)脈氧含量及皮下組織氧含量有關(guān)，當(dāng)炎癥發(fā)生時(shí)，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞具有吞噬細(xì)菌、殺菌的作用，而吞噬作用多依賴細(xì)胞內(nèi)氧化性殺菌作用〔12，13〕。同時(shí)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬作用會(huì)增加機(jī)體組織12～18倍的耗氧量，引起機(jī)體組織PaO2下降，因此切口局部組織缺氧，會(huì)削弱巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的吞噬作用和細(xì)菌清除率。而Ⅱ類切口可能導(dǎo)致厭氧菌的大量繁殖，加重感染，因此圍術(shù)期高濃度吸氧可以提高切口組織的氧張力，提高巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞吞噬氧化性殺菌作用，降低切口感染概率〔14〕。Park等〔15〕在圍術(shù)期將FiO2調(diào)至80%時(shí)，機(jī)體血氧含量大大提高，明顯減輕了術(shù)后切口感染的概率。本研究中患者術(shù)中維持53%以上的氧供，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間而且降低了術(shù)后切口感染的概率，而手術(shù)時(shí)間也是影響切口感染的主要因素。

本研究采取以提高切口組織含氧量為目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期高濃度吸氧，對降低切口感染有積極的作用。以維持FiO2在53%以上為目標(biāo)，對術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行供氧濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，可以有效避免術(shù)中機(jī)體耗氧量增加導(dǎo)致的組織氧含量下降引起的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的氧化性殺菌作用減弱，維持機(jī)體所需的氧供。因此可以更好地指導(dǎo)圍術(shù)期氧療管理，并調(diào)整需氧和耗氧的平衡。本研究結(jié)果也證實(shí)了目標(biāo)導(dǎo)向圍術(shù)期高流量供氧策略的可行性，但是不足之處在FiO2的界值尚待納入更多對照組的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證。

此外，本研究14例切口感染患者均進(jìn)行切口分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果顯示以G-菌株感染為主，銅綠假單胞菌是主要污染切口的病原菌之一，G+菌以金黃色葡萄球菌檢出率最高，同時(shí)真菌感染也占據(jù)不小的比例，臨床應(yīng)重視對切口感染的抗真菌治療。隨著銅綠假單胞菌等細(xì)菌的耐藥率逐漸增高，抗感染治療面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因此采取積極措施預(yù)防感染是十分必要和重要的。