何巍 馬雋 李洋

(1北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2吉林大學第一醫(yī)院胸外科)

老年術后認知功能障礙(POCD)是指老年人手術后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為焦慮、精神錯亂、記憶力損傷及人格改變〔1〕。有學者根據(jù)發(fā)病時間和臨床特征將術后精神障礙分兩類：一種為麻醉手術后早期出現(xiàn)的稱為譫妄；另一類持續(xù)時間較長的稱為POCD〔2〕。資料〔3〕顯示人格、記憶及知覺等認知功能障礙是全麻手術后常見并發(fā)癥，老年人尤為多見。但根據(jù)全麻藥物的種類、患者年齡及自身情況等的不同，POCD的發(fā)生率、嚴重程度及發(fā)病時間也有差異〔4〕，但POCD具體發(fā)病機制尚未完全闡明。本研究主要通過對丙泊酚全麻手術的老年患者手術前后認知評分分析及血清載脂蛋白(Aop)E基因及其分型的檢測，探討其對老年POCD的影響及關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機抽樣法收集2016年1月至2018年1月北華大學附屬醫(yī)院全麻手術患者160例，包括闌尾炎手術20例、腹腔鏡卵巢囊腫切除術41例、子宮及附件切除術20例、乳腺癌手術19例、胃大部切除術28例及甲狀腺腫物切除術32例。患者年齡>65歲，術前均無認知障礙，無手術治療病癥外的其他疾病。隨機分為兩組，兩組年齡、性別及受教育時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組年齡、性別及受教育程度對比

1.2麻醉方法 手術前進行簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分〔5〕，手術前30 min肌注0.5 mg阿托品和10 mg苯巴比妥鈉；隨后進行手術前麻醉誘導，實驗組靜注咪達唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，靜脈泵入瑞芬太尼1 μg/kg；對照組靜注咪達唑侖0.04 mg/kg，吸入2%濃度的異氟烷。靜脈泵入瑞芬太尼1 μg/kg，判斷患者神志狀態(tài)，待意識消失后，靜脈注射阿曲庫銨0.6 mg/kg，使呼吸道肌肉松弛，減少插管過程對氣道的損傷，約90 s后進行氣管插管；隨后進行靜脈維持，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.3 mg/kg， 同時觀測患者血壓、心率及呼吸，隨時對泵入的麻醉藥品用量進行調整；手術結束時停用麻醉維持藥品，觀測患者生命體征，待患者自主呼吸恢復后，給予1 mg新斯的明〔6〕。測定并記錄患者術后3、6、24、48、72 h及術后7 d的MMSE評分值。

1.3ApoE基因及基因分型檢測 對患者術后7 d靜脈取血，提取總DNA并使用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)方法〔7〕檢測ApoE基因分型并統(tǒng)計基因分型頻率。

1.4評價指標 根據(jù)MMSE的認知項目(包括注意與集中、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力8個認知領域的11個檢查項目)對術前和術后的患者進行評分，總分30分，≥26分為正常〔8〕。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術前后MMSE評分 全麻手術后患者有不同程度的認知功能障礙，術后第1天POCD發(fā)生率最高，其中術后72 h內不同時間點POCD發(fā)生率實驗組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2；實驗組術后MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.2ApoE基因檢測 POCD組和非POCD組中ApoE基因頻率、等位基因型頻率組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 全麻手術前及術后不同時間點兩組POCD發(fā)生率、MMSE評分(n=80)

與對照組比較：1)P<0.05

表3 術后7 d患者ApoE基因型頻率及等位基因型頻率〔n(%)〕

3 討 論

POCD是術后常見的一種精神障礙，嚴重影響患者術后生活質量，甚至在患者手術預后恢復過程中也發(fā)揮著重要作用〔9〕。研究資料顯示麻醉手術后出現(xiàn)POCD更多見于老年人，研究〔10〕證實年齡高于65歲的老年人術后精神障礙的發(fā)生率是年輕患者的3～10倍，造成這一現(xiàn)象的原因尚未完全明確，可能因為藥物常經(jīng)肝腎代謝，而老年人臟器功能衰退，使得藥物代謝及清除速率減慢〔11〕。由于全麻手術患者年齡、手術類型、手術方式及使用的全麻藥物不同，POCD的發(fā)生率也有所不同。POCD根據(jù)病情嚴重程度大致可以分為3個等級〔12〕：輕度即記憶損害，對指令反應功能障礙的輕度認知異常；中度即比較嚴重的記憶缺失和健忘綜合征；重度即出現(xiàn)嚴重的記憶損害、癡呆，甚至喪失判斷和語言概括能力及人格的改變。但一般出現(xiàn)較多的為輕中度患者，其發(fā)病率可達10%～62%〔13〕。目前POCD的發(fā)病機制尚未完全闡明，且國內研究較少，國外相關資料〔14,15〕顯示POCD是多種因素相互作用和影響的結果，包括高齡、高血壓和糖尿病、心腦血管病變、長期酗酒和服用某些藥物、手術和麻醉及精神因素和環(huán)境，研究發(fā)現(xiàn)伴有精神疾病家族史的患者術后更容易出現(xiàn)精神癥狀。ApoE在脂質代謝、膽固醇平衡方面發(fā)揮重要作用〔16〕，同時ApoE參與神經(jīng)系統(tǒng)的生長與修復，且與海馬突觸可塑性和乙酰膽堿轉移酶活性有密切關系。研究〔17〕發(fā)現(xiàn)ApoE與老年性癡呆有密切關系，有研究報道ApoE基因與體外循環(huán)POCD有關〔18〕。

本研究證實了全麻藥品在一定程度上可以導致或誘發(fā)POCD的發(fā)生。丙泊酚在一定程度上可以降低POCD的發(fā)生率。本研究結果說明ApoE基因可能是導致老年POCD的一個內在危險因素。ε4ε4和ε3ε4基因型對于POCD的發(fā)生有重要作用。ApoE基因與POCD發(fā)生的具體機制尚未完全闡明，有待在接下來的實驗中進一步探究。

由于本研究選用實驗樣本量有限、患者手術病種及類型存在差異等因素可能對實驗結果的準確性造成一定的影響，在進一步研究中需擴大樣本量及對手術類型及時間標準化處理。