沈華 洪楚原 鄧一文 梁建忠

(廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510000)

胃癌為消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，多見于中老年人群，且男性發(fā)病率顯著高于女性，可引起惡心、噯氣、反酸等非特異性表現(xiàn)，進展期胃癌疼痛明顯，有著較高的病死率〔1〕。手術(shù)為早期胃癌的首選治療手段，其中遠端胃癌根治術(shù)為其標準術(shù)式，既往多選用開腹方式，雖可有效切除病灶，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，不利于患者術(shù)后恢復，有一定局限性〔2〕。近年來隨著微創(chuàng)理念的不斷增強，及腹腔鏡技術(shù)的進步，全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)現(xiàn)已于臨床廣泛應(yīng)用，且安全性及臨床療效已得到臨床研究證實〔3〕。但臨床既往多側(cè)重于胃癌腫瘤學的根治，對于術(shù)后消化道重建方式的研究報道較少，目前尚無統(tǒng)一標準〔4〕。BillrothⅠ、Ⅱ三角吻合式為消化道重建的傳統(tǒng)方式，但均有一定的局限性，不利于臨床開展。非離斷(Uncut)Roux-en-Y吻合作為一種新型的吻合方式，存在并發(fā)癥少、安全可靠等特點，但臨床對其有效性尚存爭議〔5〕。本研究旨在探討Uncut Roux-en-Y吻合在全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)消化道重建中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2014年2月至2015年8月收治的84例胃癌患者，入選標準：符合胃癌診斷標準〔6〕：伴上腹部飽脹不適、泛酸、隱痛等表現(xiàn)，經(jīng)實驗室、影像學及病理組織等檢查明確診斷為胃癌；腫瘤分期為Ⅰ或者Ⅱ期；手術(shù)指征均明確；測量病灶超過1個；腫瘤未見轉(zhuǎn)移；全身營養(yǎng)狀態(tài)良好；血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)未見異常。排除標準：術(shù)前行放化療；胃部手術(shù)史；重要臟器異常；非原發(fā)性胃癌或胃癌復發(fā)者。將84例胃癌患者按隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組42例。對照組女17例，男25例；年齡39～65歲，平均(57.11±4.29)歲；腫瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期18例。研究組女20例，男22例；年齡40～67歲，平均(57.98±4.77)歲；腫瘤分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均保持平臥分腿位，并予以全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。建立操作孔，置入trocar，放置探頭并查看腫瘤狀態(tài)。參照術(shù)前腫瘤分期，進行遠端胃癌D2淋巴結(jié)清掃。將胃大彎側(cè)向小彎側(cè)清除，將十二指腸離斷，保留1/3左右的殘胃，明確消化道的重建方式。對照組接受Roux-en-Y吻合，于Treitz韌帶15 cm左右處，于遠側(cè)腸壁取超聲刀將腸系膜分離并離斷。將遠端空腸提取于左上腹部，于遠端空腸和殘胃大彎側(cè)后壁各取一小孔，取直線切割吻合器實施胃空腸側(cè)側(cè)吻合，于共同開口中點和兩端縫牽引線，將牽引線提起，呈“一”字形，將胃腸共同開口閉合。于近端空腸及遠端空腸系膜對側(cè)各取一小孔，實施空腸側(cè)側(cè)吻合，并將共同開口關(guān)閉。研究組接受Uncut Roux-en-Y吻合，于Treitz韌帶20 cm左右遠端空腸和殘胃大彎側(cè)后壁、對系膜緣各取一小孔。將空腸提起，取腔內(nèi)直線切割吻合器分別置入殘胃和空腸吻合口，并于共同開口中點及兩端縫各取牽引線，將牽引線提起，呈“一”字形，將共同開口閉合。分別于胃腸吻合口25 cm左右處遠端空腸對系膜緣、10 cm左右處近端空腸對系膜緣各取一小孔，進行側(cè)側(cè)Brauns吻合，將共同開口關(guān)閉。于胃腸吻合口近端5 cm左右將空腸閉合。

1.3觀察指標 于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者肘部靜脈血，以血清分離機按3 000 r/min分離10 min，放置于-80℃冰箱中保存待檢。采用全自動生化分析儀檢測白細胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。CD3+、CD4+、CD8+選用流式細胞術(shù)進行，并計算CD4+/CD8+比值。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、吻合時間、消化道重建時間、半流食時間、住院時間，并統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，截止隨訪時間為2017年1月。

1.4統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPPS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標比較 研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、吻合時間、消化道重建時間、半流食時間均顯著短于對照組(P<0.05)；兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組手術(shù)前后炎性反應(yīng)及免疫功能指標比較 術(shù)前，兩組炎性反應(yīng)及免疫功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組炎性反應(yīng)指標、CD8+均較術(shù)前顯著上升(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較

與對照組比較:1)P<0.05

表2 兩組手術(shù)前后炎性反應(yīng)及免疫功能指標比較

與術(shù)前比較:1)P<0.05

2.3兩組并發(fā)癥比較 兩組均有反流性胃炎、胃排空延遲、吻合口狹窄、吻合口出血、傾倒綜合征發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較〔n(%),n=42〕

3 討 論

胃癌是腫瘤科的常見疾病，臨床多見于胃竇部，大部分早期胃癌患者癥狀較不明顯，隨著疾病的進展，可出現(xiàn)系列癥狀，且有著較高的病死。遠端胃癌根治術(shù)是其重要治療手段，確保原發(fā)病灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)清除、消化道重建，保持消化道的連續(xù)性，并保留一定的消化、吸收能力是其基本原則〔7〕。隨著遠端胃癌根治術(shù)的規(guī)范化與綜合治療方法的逐步完善，胃癌患者的生存率已不斷上升。

傳統(tǒng)開腹遠端胃癌根治術(shù)的手術(shù)切口及創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于患者恢復。近年來，腹腔鏡于外科手術(shù)中的應(yīng)用愈加廣泛，腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)已于臨床治療中得到不錯的效果。丁德勝〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)對淋巴結(jié)清掃數(shù)目與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當，且存在并發(fā)癥少、微創(chuàng)等優(yōu)勢。但其對于肥胖患者，在上腹部小切口重建消化道時的暴露難度大，手術(shù)視野欠佳，且吻合時對吻合口的牽拉也相對較大，導致術(shù)后并發(fā)癥率高〔9〕。全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)是指于腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)、游離組織及重建消化道，對腫瘤幾乎無擠壓，視野清晰，出血及創(chuàng)傷較少，優(yōu)勢更為明顯〔10〕。

既往臨床主要強調(diào)延長胃癌患者生存期，隨著患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高，臨床對于消化道的重建方式愈加重視。既往臨床多選擇BillrothⅠ式吻合，存在操作簡單、安全等特點，其可保留消化道的正常解剖結(jié)構(gòu)，充分混合消化液及食物，促進胃腸吸收〔11〕。但其處理近胃體腫瘤時容易引起吻合口張力高、切緣不夠等情況，且不適用于幽門管較大腫瘤。BillrothⅡ式吻合的適應(yīng)證較為廣泛，能夠確保胃癌的根治性切除，且其吻合的張力相對較低，但其與BillrothⅠ式吻合相比不符合食物通路的正常生理狀態(tài)，同時術(shù)后胃癱綜合征、吻合口炎等并發(fā)癥的發(fā)生率高，導致術(shù)后患者的生活質(zhì)量顯著下降〔12〕。

Roux-en-Y吻合為近年來研發(fā)的消化道重建新型方式，選擇十二指腸上端作為盲斷，將胃和十二指腸下端及空腸上端腸管進行吻合。其可使消化道的生理構(gòu)造發(fā)生變化，減輕胃蛋白酶及胃酸的分泌，促進胃排空，避免堿性反流，降低殘胃炎、膽汁反流等可能性，但其吻合口數(shù)量較多，操作相對復雜，容易出現(xiàn)吻合口漏〔13〕。Uncut Roux-en-Y吻合是于胃空腸及空腸吻合口之間將腸管進行適當?shù)慕Y(jié)扎，封閉腸壁的同時對神經(jīng)功能及血液循環(huán)的影響較小，可避免小腸運動不規(guī)律的發(fā)生，且可發(fā)揮傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢，操作簡便〔14〕。本研究說明Uncut Roux-en-Y吻合能夠明顯縮短術(shù)中危險，提高手術(shù)效率，促進患者恢復，分析可能與Uncut Roux-en-Y吻合無需切斷腸管及分離腸系膜，從而降低出血風險，控制出血量，縮短操作時間，同時其可保留空腸延續(xù)性，對腸蠕動不產(chǎn)生影響，從而縮短半流食時間。

術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉等因素能夠引起細胞因子、補體等激活，誘導趨化因子的生成，刺激炎癥反應(yīng)，CRP能夠起到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等系列生物學作用，其作為一種急性時相蛋白，機體正常狀態(tài)下含量極低，創(chuàng)傷、炎癥等可誘導其濃度增加。WBC可于機體血液中廣泛分布，能夠吸收異物并生成抗體，抵御病原體的侵入能力，是機體感染的典型標志物。同時手術(shù)能夠使機體免疫系統(tǒng)受損，引起免疫功能下降或者缺陷，免疫功能為機體抗癌的主要屏障，和癌癥患者的預(yù)后有著緊密聯(lián)系，其中細胞免疫表現(xiàn)較為明顯，主要以CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，CD8+上升為主〔15〕。CD3+能夠介導T細胞的信號轉(zhuǎn)導反應(yīng)。CD4+與CD8+是機體重要的免疫細胞，二者比值正?？杀３旨毎庖叩膭討B(tài)平衡，其比值與機體免疫力呈正比。本研究提示Roux-en-Y吻合及Uncut Roux-en-Y吻合對機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷程度相似，Uncut Roux-en-Y吻合在減輕機體創(chuàng)傷方面未見明顯優(yōu)勢。同時本研究顯示，兩組術(shù)后均有反流性胃炎、胃排空延遲、吻合口狹窄、吻合口出血、傾倒綜合征發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率接近，進一步證實上述觀點〔16〕。本研究由于隨訪時間較短，缺乏高級的詢證依據(jù)，需進一步觀察患者的遠期并發(fā)癥及療效，消化道重建方式的選擇需結(jié)合患者實際情況、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗進行。

綜上所述，全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)消化道重建中選用Uncut Roux-en-Y吻合的可行性高，具有易操作、適應(yīng)證廣、安全可靠等優(yōu)勢。