李敏 鄒輝 王濤 鄭建珽 孟心想 劉春鳳

(1牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院超聲科，黑龍江 牡丹江 157011；2牡丹江醫(yī)學院)

我國女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率正呈逐年升高的趨勢，尤其是在農(nóng)村〔1〕。早期乳腺癌患者預后較好，10年生存率可達85%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于提高乳腺癌患者的遠期生存率及預后至關(guān)重要。但小乳腺癌(癌灶直徑≤2 cm)由于瘤體直徑較小，在大多數(shù)情況下缺乏乳腺癌典型臨床表現(xiàn)及體征，易被臨床醫(yī)生和患者忽略。美國放射學會(ACR)在1992年提出的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類系統(tǒng)〔2〕，到2013年已更新到第5版〔3〕，并已廣泛應(yīng)用于乳腺良惡性疾病診斷與鑒別診斷。超聲彈性成像(UE)技術(shù)是通過結(jié)節(jié)質(zhì)地判斷結(jié)節(jié)良惡性的新興技術(shù)。本研究探討超聲BI-RADS聯(lián)合UE成像技術(shù)對小乳腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014 年1月至2017年6月于牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院超聲科就診且經(jīng)超聲測量結(jié)節(jié)直徑≤2 cm的125例女性患者(148個結(jié)節(jié))，年齡18～84歲,中位年齡49歲。所有入選結(jié)節(jié)均由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生進行BI-RADS系統(tǒng)分類及UE評分，結(jié)節(jié)的良惡性均已通過穿刺或手術(shù)病理證實。

1.2儀器與方法 病例均由3名具有豐富臨床經(jīng)驗并能熟練操作儀器的醫(yī)師獨立完成，采用 PHILIPS iU-Elite超聲診斷儀，實時線陣探頭L12-5，頻率 8～14 MHz。高頻超聲掃查：患者取仰臥位或者側(cè)臥位，充分暴露雙側(cè)乳房及兩側(cè)腋下，以乳頭為中心采用縱切、橫切、放射狀、反放射狀、斜切等多個切面依次對乳腺的四個象限進行掃查。發(fā)現(xiàn)病灶后，從各個切面及角度觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、微鈣化、后方聲影、有無腋窩淋巴結(jié)腫大及周圍回聲改變等特征，并按照BI-RADS分類標準對病灶進行分類并書寫報告。再切換到 UE 模式，以結(jié)節(jié)為中心調(diào)節(jié)感興趣區(qū)至病變區(qū)面積的2倍以上，給探頭施加一定壓力并輕微抖動探頭，抖動頻率為2～3次/s，以屏幕上彈簧圖標呈綠色、并穩(wěn)定持續(xù)2 s為準，用實時雙幅模式分別顯示灰階圖像與彈性圖像。

1.3判斷標準 超聲BI-RADS分類標準〔4〕，0類:評估不完整，需行其他檢查才能進一步評價；1類:陰性，未發(fā)現(xiàn)病灶，惡性可能性基本是0；2 類:良性病變，無惡性特征如單純囊腫、隨訪后無改變的纖維瘤，惡性可能性基本是0；3 類:良性可能性大(惡性率≤2%)，需短期隨訪復查，如復雜性囊腫、簇狀囊腫；4 類:可疑惡性病變(2%<惡性率≤95%)，建議組織活檢；其中4a：低度惡性(3%≤惡性率≤30%)，有一項低度惡性可疑特征；4b中度惡性(31%≤惡性率≤60%)，有二項低度惡性可疑特征；4c：高度懷疑惡性但不能肯定(61%≤惡性率≤95%)，有三項低度惡性可疑特征；5類:高度惡性(惡性率>95%)，包含二項及以上高度惡性可疑特征；6類:已經(jīng)組織活檢證實為惡性病灶。乳腺癌的超聲惡性征像分為：①低度惡性：縱橫比>1、結(jié)節(jié)形態(tài)呈不規(guī)則分葉狀、邊界欠清晰，其內(nèi)回聲欠均勻并可見乳腺導管擴張、結(jié)節(jié)后方見聲影；②高度惡性:形態(tài)不規(guī)則、邊緣呈毛刺狀、微鈣化灶〔5〕。本研究中將1～3類劃分為良性，4～6類劃分為惡性。UE評分標準〔6〕：0分：病變區(qū)以紅色或黃色為主；1分：病變區(qū)完全為綠色；2 分：病變區(qū)藍綠混雜，以綠色為主；3 分：病變中心藍色，周邊為綠色；4 分：病變區(qū)整體為藍色；5分：病變區(qū)及周圍組織均為藍色覆蓋；3分及以下為良性病變，4分及以上為惡性病變。聯(lián)合BI-RADS 分類與UE評分對病灶進行評價時，采取以下原則：①UE 評分≤2分時，BI-RADS Ⅲ～Ⅴ類下調(diào)一類，其余不變；②UE 評分≥4分時，BI-RADSⅡ～Ⅳ類上調(diào)一類，其余不變;③UE 評分等于3 分時，BI-RADS分類結(jié)果不變〔7〕。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件，以穿刺或手術(shù)病理結(jié)果作為金標準，計算超聲BI-RADS 聯(lián)合UE診斷小乳腺癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，采用配對χ2檢驗比較三種診斷方法的靈敏度、特異度，并繪制受試者操作特征(ROC)曲線，根據(jù)曲線下面積(AUC)和對應(yīng)的標準誤行Z檢驗。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 148個病灶中經(jīng)過穿刺或手術(shù)病理證實，良性病灶66個(44.6%)，其中纖維腺瘤37個，增生結(jié)節(jié)21個，導管內(nèi)乳頭狀瘤5個，積乳囊腫1個，腺體后脂肪2個；惡性病灶82個(55.4%)，浸潤性導管癌33個，導管內(nèi)癌35個，浸潤性小葉癌10個，髓樣癌2個，黏液癌1個，Paget病1個。

2.2比較三種診斷方式的診斷結(jié)果 對148個病灶按照BI-RADS、UE及兩者聯(lián)合診斷標準進行評價，并與病理結(jié)果進行對照，見表1～3，得出BI-RADS診斷小乳腺癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為85.37%(70/82)、90.91%(60/66)，87.84%(130/148，92.11%、83.33%)；UE評分診斷小乳腺癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為74.39%(61/82)、96.97%(64/66)、84.46%(125/148)、93.83%、75.29%；兩者聯(lián)合診斷小乳腺癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為 90.24 %(74/82)，93.94%(62/66)，91.89%(136/148)、94.87%、88.57%。

表1 BI-RADS評分與病理結(jié)果對照(個)

表2 UE評分與病理結(jié)果對照(個)

表3 BI-RADS聯(lián)合UE評分與病理結(jié)果對照(個)

2.3ROC曲線分析 對148個乳腺小腫塊，以病理診斷為金標準，獲得ROC曲線，BI-RADS分類診斷小乳腺癌的AOC為0.877，UE評分診斷小乳腺癌的ADC為0.857，兩者聯(lián)合診斷小乳腺癌的ADC為0.921，見圖1～3。三種診斷方法兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意(BI-RADS分類vs UE評分，Z=5.46，P<0.05；BI-RADS分類vs聯(lián)合，Z=2.04,P<0.05；UE評分vs聯(lián)合，Z=2.97，P<0.05)。提示BI-RADS分類聯(lián)合UE評分對小乳腺癌的診斷效能最高，其中BI-RADS分類對小乳腺癌的診斷效能高于UE評分對小乳腺癌的診斷效能。

圖1 BI-RADS數(shù)據(jù)分類對小乳腺癌診斷價值的ROC曲線

圖2 超聲彈性成像對小乳腺癌診斷價值的ROC曲線

圖3 BI-RADS分類聯(lián)合彈性成像對小乳腺癌診斷價值的ROC曲線

3 討 論

由ACR提出的超聲BI-RADS分類系統(tǒng)提高了超聲報告書寫的一致性，方便了超聲科醫(yī)生與臨床醫(yī)生的溝通〔8〕，但其仍具有一定的主觀性；而且乳腺癌類型多樣，超聲圖聲像表現(xiàn)各不相同，降低了其對乳腺疾病的診斷效率。有文獻報道〔9〕，超聲對直徑>2 cm乳腺結(jié)節(jié)診斷的敏感度、特異度和準確度分別為90.4%、93.0%、91.9%。與之比較，本研究中BI-RADS分類診斷小乳癌的敏感度、特異度和準確度偏低。這可能是由于小乳腺癌的超聲診斷不如較大腫瘤典型，其二維超聲圖像常表現(xiàn)為邊界清、形態(tài)規(guī)則，呈不易確定的“中間性”，BI-RADS分類常為3類。有文獻報道〔10〕，病灶的硬度可以在一定程度上反映病變組織的良惡性，在疾病的不同發(fā)展階段其硬度也有所不同。UE評分技術(shù)是近年發(fā)展起來的新興技術(shù)，通過對病變組織施加一定壓力，使組織發(fā)生形變，并以不同色彩編碼代表不同組織的硬度，從而了解病變組織的硬度信息，判斷病變組織的良惡性〔11,12〕，本研究結(jié)果提示該方法對小乳腺癌的診斷特異性較高而靈敏性不足。這可能與以下幾點有關(guān)：本研究中應(yīng)用的UE技術(shù)是壓力彈性成像(SE),通過施加外力使組織形變，從而得到組織的硬度信息，這種方式受主觀因素的影響較大。相同組織間的硬度在一定程度可能會有重疊，因此，UE在幫助提高乳腺癌診斷特異度的同時，靈敏度并不高。有的小乳腺癌位于組織深部且質(zhì)地不硬，導致其操作誤差和假陰性率也會相應(yīng)增大。由此可見，運用UE評分診斷小乳腺癌時，需結(jié)合二維超聲BI-RADS分類，以使小乳腺癌診斷效能最優(yōu)化。本研究還分別繪制三種診斷方法的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)改良后BI-RASDS分類聯(lián)合UE評分對小乳腺癌的診斷效能最好，可明顯提高小乳腺癌診斷的準確率。