盧蘭濤 谷順通 周魏

(1天津市第五中心醫(yī)院外科，天津 300450；2天津市第一中心醫(yī)院血管外科)

糖化血紅蛋白(HbA1c)不僅被用作2型糖尿病(T2DM)的診斷或篩查工具，還是評(píng)估血糖長(zhǎng)期控制水平的指標(biāo)〔1〕。之前的研究表明HbA1c水平不僅與心血管疾病正相關(guān)，且和T2DM患者的死亡率正相關(guān)〔2，3〕。而T2DM的相關(guān)微血管并發(fā)癥，如腎臟病變、糖尿病足及視網(wǎng)膜病變等也與HbA1c水平有關(guān)〔4，5〕。已有學(xué)者研究T2DM患者HbA1c水平與動(dòng)脈粥樣硬化之間的聯(lián)系〔6，7〕。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的一種高度可重復(fù)性和非侵入性的方法〔8，9〕。頸動(dòng)脈IMT增加也是判斷動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病如腦卒中和心肌梗死的標(biāo)志之一〔10，11〕。之前干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑對(duì)照組相比，服用降脂藥物的患者頸動(dòng)脈IMT明顯減少〔12〕。在已被確診為T2DM的患者中，HbA1c水平與頸動(dòng)脈IMT獨(dú)立且相關(guān)。在空腹血糖水平正常的中國(guó)老年人群中，HbA1c水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系尚未完全明確。本研究擬評(píng)估HbA1c水平與空腹血糖水平正常的中國(guó)老年人群頸動(dòng)脈IMT的關(guān)聯(lián)。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究的協(xié)議經(jīng)天津市第五中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有的研究參與者簽署知情同意書。2015～2017年，共有2 025名年齡超過(guò)65歲的老年人接受了問(wèn)卷調(diào)查和健康檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖低于100 mg/dl(5.6 mmol/L)，且HbA1c水平低于6.5%(48 mmol/mol)，且既往無(wú)心血管疾病史，也無(wú)T2DM病史或降糖藥物服用史。最終納入研究1 065人，男320人，女745人，平均年齡71.8歲。

1.2問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù) 參與者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、病史及生活方式等信息都應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷采集。研究人員均接受了培訓(xùn)并按照問(wèn)卷調(diào)查規(guī)定的程序進(jìn)行調(diào)查。參與者的吸煙狀態(tài)分為目前的吸煙者或目前的非吸煙者。酒精攝入量分為常規(guī)飲酒(每周1次或更多次)或其他(每周少于1次)。

1.3身體檢查 參與者均在醫(yī)院進(jìn)行身體檢查，包括體重、身高、腰圍、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓及舒張壓的測(cè)量。測(cè)量血壓前，參與者均靜息5 min，然后應(yīng)用自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量2次血壓，若2次測(cè)得的血壓差值≥10 mmHg，則再多進(jìn)行1次測(cè)量，取最后2次測(cè)量的均值作為最后結(jié)果。通過(guò)高分辨率B超，分別測(cè)量雙側(cè)頸動(dòng)脈3個(gè)區(qū)域的IMT〔13〕，每個(gè)參與者共測(cè)量6次，取6次中的最大值納入數(shù)據(jù)分析。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 所有的參與者禁食水至少8 h后，早晨空腹靜脈采集血液樣本?？崭寡撬酵ㄟ^(guò)比色法測(cè)定。通過(guò)化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)量胰島素水平。采用胰島素穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法(HOMA-IR)評(píng)估胰島素抵抗：HOMA-IR =空腹血糖(mg/dl)×空腹胰島素(μIU/ml)/405。酶法測(cè)定總膽固醇(TC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和三酰甘油(TG)水平。通過(guò)濁度免疫測(cè)定法評(píng)估C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。根據(jù)Friedewald公式計(jì)算低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，即LDL-C=TC-HDL-C-(TG/5)(所有濃度以mg/dl計(jì)算)。應(yīng)用高效液相色譜儀測(cè)量HbA1c水平。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。由于右偏分布，空腹胰島素、HOMA-IR和CRP水平均進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。變量之間的關(guān)系使用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行評(píng)估。使用多變量線性回歸分析HbA1c和頸動(dòng)脈IMT的關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié) 果

納入研究的老年人群的一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)見表1。表2顯示頸動(dòng)脈IMT與其他變量的相關(guān)性，結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈IMT與年齡、BMI、腰圍、收縮壓、HbA1c、LDL-C及TG呈正相關(guān)，與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)。表3顯示了多變量線性回歸模型中HbA1c水平與頸動(dòng)脈IMT之間的關(guān)系，HbA1c與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)(P<0.05)，且不受性別、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓等因素的影響(P<0.05)。性別在HbA1c與頸動(dòng)脈IMT關(guān)聯(lián)的影響并不顯著(P=0.337 4)。然而，當(dāng)分別檢測(cè)男性和女性參與者HbA1c與頸動(dòng)脈IMT之間的關(guān)聯(lián)時(shí)，女性參與者中HbA1c與頸動(dòng)脈IMT之間的關(guān)聯(lián)并不顯著(P<0.05)。

表1 研究人群的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

1)采用中位數(shù)(四分位間距)表示

表2 頸動(dòng)脈IMT與其他變量的相關(guān)性

表3 HbA1c與頸動(dòng)脈IMT之間的關(guān)聯(lián)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示HbA1c與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)。尤其是在男性老年人群中，不管是否扣除相關(guān)協(xié)變量因素的影響，HbA1c與頸動(dòng)脈IMT均呈正相關(guān)。雖然僅在空腹血糖正常的男性老年人群中，HbA1c與頸動(dòng)脈IMT的關(guān)聯(lián)密切，但HbA1c與頸總動(dòng)脈IMT在全體老年人群中存在顯著相關(guān)性，且性別對(duì)結(jié)果的影響不顯著。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層平均厚度值與HbA1c、空腹葡萄糖和胰島素均沒有顯著相關(guān)，這與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層最大厚度值相反。這樣的結(jié)果可能與本研究的目標(biāo)人群有關(guān)。納入該項(xiàng)研究的空腹血糖正常的老年人群相對(duì)健康，沒有主要的心血管疾病，如心肌梗死，腦卒中和糖尿病等，這些老年人可能目前只是處于頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的早期階段。之前也有學(xué)者研究了無(wú)糖尿病人群中HbA1c與頸動(dòng)脈IMT的關(guān)聯(lián)，在多個(gè)不同民族群體的橫斷面研究中，結(jié)果均表明HbA1c與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)〔7，14〕。之前也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)無(wú)糖尿病的人群HbA1c與頸動(dòng)脈IMT無(wú)關(guān)，但HbA1c與臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度呈正相關(guān)〔15〕。當(dāng)然，也有前瞻性研究表明HbA1c與頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程無(wú)關(guān)〔14〕。而這項(xiàng)前瞻性研究的目標(biāo)人群是空腹血糖<110 mg/dl(6.1 mmol/L)的人群，而本研究的目標(biāo)人群是空腹血糖低于100 mg/dl(5.6 mmol/L)且HbA1c水平低于6.5%的老年人。

根據(jù)本研究結(jié)果，在空腹血糖正常的老年人群中，空腹血糖和胰島素均與頸動(dòng)脈IMT無(wú)關(guān)聯(lián)。而對(duì)這一結(jié)果的解釋可能與本研究目標(biāo)人群的特征有關(guān)。通過(guò)檢測(cè)納入研究的空腹血糖正常的老年人的平均HOMA-IR，表明這些老年人具有高度胰島素敏感性。盡管BMI相差不明顯，但還是與有些學(xué)者報(bào)道的HOMA-IR為1.4～1.9相差甚多〔15〕。也有研究發(fā)現(xiàn)在40～70歲的不伴糖尿病的人群中，餐后血糖與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程有關(guān)，但空腹血糖及HbA1c水平均與動(dòng)脈粥樣硬化沒有顯著相關(guān)性〔16〕。另一方面，雖然本研究表明HbA1c與頸動(dòng)脈IMT有明顯的相關(guān)性，但之前有研究認(rèn)為糖尿病患者的HbA1c與頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)程呈正相關(guān)，但與頸動(dòng)脈IMT無(wú)關(guān)。 而對(duì)于T2DM患者，也有研究發(fā)現(xiàn)LDL-C，HbA1c與T2DM雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚相關(guān)，說(shuō)明兩者在T2DM患者雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚過(guò)程中發(fā)揮一定作用。

此外，研究發(fā)現(xiàn)餐后血糖水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程也密切相關(guān)〔17〕。即使在空腹血糖正常的人群中，患有糖代謝障礙的人也有頸動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。無(wú)法驗(yàn)證這種可能性，因?yàn)闆]有測(cè)量餐后血糖水平。HbA1c是反映糖代謝紊亂的較好指標(biāo)，因?yàn)橄鄬?duì)于空腹血糖和胰島素而言其測(cè)量誤差和個(gè)體內(nèi)變異性小。目前吸煙和飲酒在男性中更普遍。有研究報(bào)道，吸煙可能會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，從而增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這也表明吸煙引起的炎癥反應(yīng)增多和血管重建過(guò)多是加速動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要因素〔11〕。

本研究存在一些局限性。首先，由于其橫斷面的研究設(shè)計(jì)，無(wú)法解釋HbA1c水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間的因果關(guān)系。其次，將這些研究過(guò)程推廣到年輕的人群中可能不適用，因?yàn)檫@項(xiàng)研究的目標(biāo)人群僅局限于空腹血糖水平正常的老年人。第三，由于沒有對(duì)參與者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，所以患有糖尿病或空腹血糖受損的老年人可能被誤認(rèn)為是正常的。