劉宇 劉鈞鈞 金建平

(上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200093)

腦卒中在造成60歲以上人群死亡的原因中占第1位〔1〕。腦卒中最主要的負(fù)擔(dān)是慢性失能而不是死亡，我國(guó)近年每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人，其中70%～80%因病致殘〔2〕。有效的康復(fù)治療是預(yù)防腦卒中后功能缺損的最有效方法〔3〕。另外，現(xiàn)代康復(fù)理論及大量實(shí)踐證明，腦卒中后有效正確的康復(fù)功能訓(xùn)練能夠加快機(jī)體功能恢復(fù)進(jìn)程，減輕功能殘疾，節(jié)約社會(huì)資源〔4〕?！叭缏?lián)動(dòng)”是以“社區(qū)街道政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會(huì)公益組織(社工)”互動(dòng)、互助的方式形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)社區(qū)內(nèi)的腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。相比于傳統(tǒng)康復(fù)模式，“三社聯(lián)動(dòng)”著重以社區(qū)康復(fù)為主，合理利用醫(yī)療及社會(huì)資源。本研究探討在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)帶領(lǐng)下的“三社聯(lián)動(dòng)”模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015～2016年上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診符合入組條件的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)；②病程>6個(gè)月；③意識(shí)清楚；④簽署知情同意書(shū)；⑤美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能3級(jí)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血；②嚴(yán)重臟器功能不全；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④精神疾病及影響患者肢體活動(dòng)的其他嚴(yán)重疾??；⑤明顯失語(yǔ)。按隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分成干預(yù)組和對(duì)照組各40例。兩組性別、病程、性質(zhì)、合并疾病方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2研究方法 對(duì)照組采用基本藥物治療和家庭康復(fù)干預(yù)。藥物治療遵循《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》〔5〕予腦卒中二級(jí)預(yù)防治療(包括抗血小板、保護(hù)內(nèi)皮等)及對(duì)癥治療。家庭康復(fù)訓(xùn)練方法：患者入社區(qū)后第1個(gè)月，重點(diǎn)是基本日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，包括學(xué)習(xí)正確的穿脫衣褲和鞋襪方法、床椅轉(zhuǎn)移、輪椅轉(zhuǎn)移、借助輔助工具行走、使用輔助器材進(jìn)餐、洗臉、刷牙、梳頭等訓(xùn)練；上述訓(xùn)練每次20～30 min，以患者不疲倦為宜。第2個(gè)月訓(xùn)練一些簡(jiǎn)單家務(wù)，訓(xùn)練戶(hù)外行走、參加社會(huì)活動(dòng)等。第3個(gè)月進(jìn)行鞏固訓(xùn)練。干預(yù)組在基本藥物治療的基礎(chǔ)上采用“三社聯(lián)動(dòng)”模式，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在指定社區(qū)場(chǎng)所給予綜合康復(fù)治療，具體包括：①健康宣教：每周舉辦健康教育講座，內(nèi)容包括腦卒中后二級(jí)預(yù)防、家庭護(hù)理、康復(fù)過(guò)程、飲食調(diào)理、心理疏導(dǎo)等12個(gè)講座，地點(diǎn)固定在社區(qū)街道，與街道工作人員協(xié)作宣傳。②針對(duì)患者具體情況進(jìn)行飲食、生活、體育鍛煉方面的指導(dǎo)，方法同對(duì)照組，由康復(fù)醫(yī)生、社區(qū)志愿者及患者家屬參與完成，每月1次。③康復(fù)治療：家庭醫(yī)生在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)定，制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案〔6〕。社區(qū)醫(yī)生每個(gè)療程結(jié)束進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定，并檢查訓(xùn)練執(zhí)行情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)給社區(qū)護(hù)士和社工培訓(xùn)，以護(hù)士監(jiān)督、“上海新途社區(qū)健康促進(jìn)社”社工干預(yù)為主。④作業(yè)治療：方案每月更換，每次訓(xùn)練45 min(包括準(zhǔn)備活動(dòng))，5次/w，4 w為1個(gè)療程，共3個(gè)療程〔7〕。

表1 兩組一般情況比較

1.3評(píng)定方法 干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月采用社會(huì)回歸等級(jí)(共分4級(jí)，等級(jí)越高功能狀態(tài)越好)、生活質(zhì)量量表(SS-QOL)〔8〕及抑郁自評(píng)量表(SDS)〔9〕評(píng)定療效；參與評(píng)定的醫(yī)師均參與專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并合格，同一個(gè)患者干預(yù)前和干預(yù)后由不同醫(yī)師評(píng)定。SDS共20道題目，分為正向計(jì)分和反向計(jì)分兩種類(lèi)型，>50分為抑郁狀態(tài)。SS-QOL采用5級(jí)評(píng)分制，得分越高說(shuō)明健康狀況越好。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療后兩組社會(huì)回歸等級(jí)均較治療前改善，且干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.03)，見(jiàn)表2。治療后兩組SS-QOL評(píng)分及SDS評(píng)分均較治療前顯著改善(P<0.01)，且干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組前后社會(huì)回歸等級(jí)比較(n,n=40)

表3 兩組治療前后SS-QOL、SDS評(píng)分分,n=40)

與對(duì)照組比較：1)t=3.69，P<0.05；2)t=4.73，P<0.05

3 討 論

目前上海地區(qū)的區(qū)縣級(jí)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)較快，床日費(fèi)用也較護(hù)理院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高〔10〕。另外，我國(guó)由于醫(yī)療資源有限，康復(fù)醫(yī)療還存在著較大的缺口〔11〕。如何使腦卒中患者能夠早期持續(xù)地進(jìn)行康復(fù)治療，早日回歸家庭與社會(huì)，已成為我國(guó)亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。所以不管從社會(huì)經(jīng)濟(jì)還是家庭負(fù)擔(dān)角度考慮，社區(qū)已成為腦卒中患者康復(fù)治療的一個(gè)主要場(chǎng)所〔12〕，探索適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)康復(fù)治療模式成為社會(huì)必須。近年上海各區(qū)縣紛紛開(kāi)始著手家庭醫(yī)生制工作試點(diǎn)，提出要強(qiáng)化“上下聯(lián)動(dòng)”，完善分工協(xié)作機(jī)制〔13，14〕。注重公立醫(yī)院、社會(huì)力量與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生之間的分工協(xié)作，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)同，為了克服家庭醫(yī)生制工作缺乏社會(huì)參與和社會(huì)認(rèn)同的瓶頸問(wèn)題，應(yīng)引入社會(huì)資本〔15〕?？祻?fù)在國(guó)外已發(fā)展多年，借鑒較成熟的國(guó)外社區(qū)康復(fù)模式〔16〕，結(jié)合國(guó)內(nèi)已經(jīng)有成效的社區(qū)模式，本中心探索“三社聯(lián)動(dòng)”模式，聯(lián)合社區(qū)街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會(huì)機(jī)構(gòu)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。此模式能提高社區(qū)居民參與的積極性，減少醫(yī)療資料浪費(fèi)，減輕腦卒中家庭負(fù)擔(dān)。本研究顯示，經(jīng)過(guò)“三社聯(lián)動(dòng)”模式3個(gè)月的干預(yù)后，患者SS-QOL評(píng)分明顯增高，SDS評(píng)分明顯降低，社會(huì)回歸等級(jí)增高。究其原因：①“三社聯(lián)動(dòng)”模式通過(guò)對(duì)腦卒中患者加強(qiáng)訓(xùn)練，對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)，能夠有效地提高患者生活能力〔17〕。報(bào)道證實(shí)，通過(guò)家庭醫(yī)生康復(fù)團(tuán)隊(duì)的干預(yù)可以有效地提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和ADL〔18〕。規(guī)范有效的康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者形成主動(dòng)康復(fù)的意識(shí)和堅(jiān)持康復(fù)的耐心，逐步形成良性循環(huán)；在保證指導(dǎo)患者正確康復(fù)的家庭功能鍛煉中，患者的生活可以得到家屬的照顧、情感得到家屬的支持、形成共同對(duì)抗疾病的氛圍，康復(fù)的依從性提高，而功能鍛煉等康復(fù)的效果取決于患者依從性〔19〕。②腦卒中后抑郁是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，影響腦卒中患者社會(huì)功能，降低生存質(zhì)量，延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，降低康復(fù)效果，并增加腦卒中患者死亡〔20〕。長(zhǎng)期固定的場(chǎng)所、社會(huì)關(guān)懷及健康宣教，在一定程度上為患者提供安全感，提升克服困難的信心，減少抑郁的發(fā)生，改善抑郁狀態(tài)。另外，社區(qū)街道政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會(huì)公益組織的介入，可以減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)，研究顯示，照護(hù)者對(duì)抑郁狀態(tài)有影響〔21〕。而定期的健康宣教使患者如實(shí)了解自己的病情，降低自我感受負(fù)擔(dān)水平〔22〕。通過(guò)“三社聯(lián)動(dòng)”改善患者的抑郁狀態(tài)，對(duì)功能恢復(fù)及社會(huì)回歸具有正向影響。③“三社聯(lián)動(dòng)”模式除了有醫(yī)護(hù)人員的參與，還有來(lái)自社會(huì)的社工參與，患者在互相交流中容易產(chǎn)生共鳴，逐漸產(chǎn)生認(rèn)同感和歸屬感，這一過(guò)程也是患者回歸社會(huì)的過(guò)程。社會(huì)支持是腦卒中患者心理康復(fù)的一個(gè)重要條件，來(lái)自家庭、社會(huì)的包容和支持可增強(qiáng)患者的自信心，促進(jìn)其主觀(guān)回歸社會(huì)及家庭的信心和動(dòng)力〔23〕。報(bào)道顯示，社區(qū)綜合干預(yù)能夠有效地改善腦卒中患者的抑郁狀況，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，減少腦梗死復(fù)發(fā)〔24〕。

綜上，“三社聯(lián)動(dòng)”能夠改善腦卒中患者日常生活能力，改善抑郁狀態(tài)，增強(qiáng)自信心及對(duì)回歸社會(huì)的積極性，促進(jìn)患者早日康復(fù)回歸社會(huì)。