程素丹 吳建青 祝軍峰

國內(nèi)醫(yī)院在圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物普遍存在問題，衛(wèi)計委也反復強調(diào)圍手術(shù)期預防用藥的重要性，并分別于2009年3月、2011年4月、2015年7月發(fā)布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱《38 號文件》）、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、新版《抗菌藥物臨床應用指導原則》。本院也將抗菌藥物在Ⅰ類切口圍手術(shù)期預防性使用做為臨床藥師工作的重點內(nèi)容，要求臨床藥師參與Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥，對抗菌藥物的不合理應用現(xiàn)象進行綜合干預，以期改變過度依賴抗菌藥物預防手術(shù)感染的狀況。現(xiàn)將干預方法及效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2014年4月至10月（干預前）、2016年4月至10月（干預后）Ⅰ類切口手術(shù)患者各200例，涉及普外科、骨外科、神經(jīng)外科、眼科、整形科等12個科室。手術(shù)包括甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、乳腺切除術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、皮膚軟組織手術(shù)等。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間及基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）行政干預：由分管院長直接領(lǐng)導，成立由醫(yī)務處、藥學部、院感科及各臨床科室負責人共同組成的抗菌藥物專項整治領(lǐng)導小組，監(jiān)管抗菌藥物的合理應用。根據(jù)抗生素的分級管理制度，劃分各級醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行提醒、院內(nèi)通報、扣罰績效等相應處理，情節(jié)嚴重者，取消處方權(quán)，并于年終考核掛鉤。（2）加強培訓：醫(yī)務處組織臨床醫(yī)師及藥師加強抗菌藥物知識培訓，主要學習《38號文件》、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、新版《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件法規(guī)，并進行考核，考試合格者方可取得抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)配權(quán)。（3）藥師干預：臨床藥師參與臨床，通過查房、會診、術(shù)前討論、病例討論等，與醫(yī)師面對面交流，向臨床醫(yī)師宣教抗菌藥物合理使用知識，提高臨床醫(yī)師對抗菌藥物臨床應用的重視程度，并協(xié)助制定合理的給藥方案，及時發(fā)現(xiàn)和干預不合理使用抗菌藥物的情況。每個月將全院Ⅰ類切口手術(shù)病例中抗菌藥物應用存在的問題進行處方點評，并在院內(nèi)網(wǎng)公示，同時通過宣傳冊、院內(nèi)電子屏開展患者用藥教育，使患者對抗菌藥物的圍手術(shù)期應用有一個正確的認識，也提高患者對臨床藥學及臨床藥師的認知度。

1.3 評價標準 參照《38號文件》、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、新版《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本院實際情況，制訂合理性評價標準，判斷抗菌藥物預防應用合理情況。見表1。

表1 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預防性抗菌藥物合理應用評價標準

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后有預防指征患者調(diào)查情況 干預前后兩組I類切口手術(shù)病歷有預防指征病歷率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 干預前后有預防指征患者調(diào)查情況

2.2 干預前后抗菌藥物前5位的DDDs DDDs=某抗菌藥年消耗量/該藥的DDD值，該值可動態(tài)反映用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，表明該藥用藥頻度高，臨床對其選擇傾向性大。干預前，氨曲南、依替米星等做為預防用藥使用頻次較高，而干預后以第1、2代頭孢菌素為主，更為符合用藥規(guī)范。見表3。

表3 Ⅰ類切口預防用藥品種選擇排序前5位［n（%）］

2.3 抗菌藥物品種分布及聯(lián)合用藥情況 見表4。

表4 Ⅰ類切口手術(shù)預防使用各類抗菌藥物分布［n（%）］

2.4 干預前后合理用藥情況 見表5。

表5 干預前后合理用藥情況［n（%）］

2.5 抗菌藥物的分級管理 見表6。

表6 干預前后各級抗菌藥物的預防使用率［n（%）］

2.6 感染率比較 干預前后兩組切口感染率分別為0.50%和0.50%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 嚴格掌握預防用藥指征 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有高危因素（手術(shù)時間長、手術(shù)范圍大、高齡、糖尿病、免疫缺陷等）是Ⅰ類切口手術(shù)是否進行預防用藥的指征，如手術(shù)涉及重要器官（心臟、頭顱手術(shù)等）或異物植入手術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工心瓣膜植入等），一旦發(fā)生感染，有可能產(chǎn)生嚴重后果，也可考慮預防用藥。如無高危因素的清潔手術(shù)，切口感染與預防性使用抗菌藥物無關(guān)［1］，但在干預前，抗菌藥物的預防使用達到94%，遠高于衛(wèi)計委規(guī)定的Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不＞30%，原因是臨床醫(yī)師普遍認為Ⅰ類切口手術(shù)不用抗菌藥物易造成切口感染。為此，醫(yī)院加強行政干預措施，加強培訓，臨床藥師與與醫(yī)師面對面交流，強調(diào)Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防性使用抗菌藥物，僅在高危人群中考慮預防用藥；同時根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院感染控制理論，醫(yī)師應重點強調(diào)嚴格消毒滅菌、規(guī)范手術(shù)操作，保護組織、減少出血、縮短手術(shù)時間才是預防感染的關(guān)鍵，而不是過度依賴抗菌藥物預防感染。經(jīng)干預后，Ⅰ類切口圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物由干預前的94%降為干預后的28.5%，而切口感染率并未增加。

3.2 抗菌藥物品種的合理選擇 抗菌藥物原則上應選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)病原菌，并兼顧安全、價廉。按規(guī)定［2］，頭頸、心血管、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，抗菌藥物原則上選擇殺菌劑而非抑菌劑，一般首選第1代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定，避免選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和第3代頭孢菌素，對青霉素過敏者，一般選用克林霉素。臨床過程中，一些醫(yī)師把頭霉素中的頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑當成頭孢菌素，做為預防藥物應用，通過藥師干預，減少此類藥物的應用。頭霉素類抗菌藥物不僅對革蘭陽性菌、陰性菌有作用，對厭氧菌也有較好的作用［3］。通過藥師干預，醫(yī)生減少了頭霉素聯(lián)用硝咪唑類的情況。干預前有使用氨曲南做為預防用藥，是因該藥無需皮試，使用方便；一般手術(shù)部位感染以G+菌為主，而氨曲南用于對頭孢菌素和青霉素過敏的患者需要預防G-菌感染的手術(shù)，因此不宜作為常規(guī)預防用藥；依替米星屬于氨基糖甙類抗菌藥物，可致神經(jīng)-肌肉阻滯作用加強，引起骨骼肌麻痹，且嚴重的耳毒性和腎毒性使其不適宜做為預防用藥；左氧氟沙星屬喹諾酮類藥物，經(jīng)驗用藥只適用于社區(qū)獲得性的泌尿系感染、呼吸道感染和胃腸道感染，故也不宜作為常規(guī)預防用藥。在聯(lián)合用藥中，部分醫(yī)師在1、2代頭孢菌素基礎(chǔ)上加甲硝唑，可能是外科醫(yī)師為預防厭氧菌感染，但由于Ⅰ類切口手術(shù)不存在混合感染，因此不需聯(lián)合用藥，而不規(guī)范的聯(lián)合用藥會增加藥物的耐藥性。因此需加強與臨床醫(yī)師有效溝通，促進合理用藥。

3.3 預防用藥時機及療程 目前推薦Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物，應在術(shù)前0.5～2h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；以保證在可能發(fā)生感染前血清及組織中的藥物達到有效濃度，做為護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應和主刀醫(yī)師溝通手術(shù)開始時間，同時也要和麻醉師溝通，準確記錄麻醉誘導時間，確保術(shù)前0.5～2h內(nèi)用藥。如手術(shù)時間＞3h或失血量＞1500ml，除頭孢曲松外其余頭孢菌素類抗菌藥物半衰期均為2h左右，故術(shù)中應追加第2劑抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)時間大多數(shù)不＞3h，對個別可能長時間的手術(shù)，臨床藥師要求醫(yī)師作好預測和術(shù)中追加抗菌藥物的準備，保證藥物有效濃度，減少感染機會。手術(shù)開始前一次足量用藥，和手術(shù)后用藥數(shù)次或數(shù)天，感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后增加抗菌藥物的使用頻次對預防術(shù)后感染無明顯作用，反而會提高雙重感染的幾率［4］。干預前I類切口圍術(shù)期普遍存在術(shù)前2d即開始使用抗菌藥物和術(shù)后用藥時間過長等問題，干預后術(shù)前給藥時機及用藥療程均符合合理應用評價標準，明顯提高用藥合理性。

我國抗菌藥物濫用形式嚴峻，限制策略已被證明為最直接和最有效的使抗菌藥物使用減少和費用下降的策略［5］。通過信息技術(shù)、設(shè)置管理權(quán)限等措施加強術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物的監(jiān)管。較大程度上減少了圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應用的情況。