甘輝

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，早期診斷治療是降低病死率最有效的方法。目前我國早期胃癌的診斷率＜10%［1］。胃黏膜平坦型病變?yōu)槲葛つげ∽兊囊环N特殊類型，僅表現(xiàn)為淺表隆起、凹陷或局部灶性黏膜色澤改變，普通白光胃鏡下觀察與正常黏膜難以區(qū)分，較易漏診［2］。近年來，窄帶成像（NBI）技術(shù)在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域得到越來越多的應(yīng)用，當(dāng)其與放大內(nèi)鏡（ME）聯(lián)合使用時能夠有效提高內(nèi)鏡醫(yī)師對胃黏膜平坦型病變的觀察能力，從而顯著提高臨床診治水平［3］。本文回顧性分析胃黏膜平坦型病變患者的胃鏡及病理表現(xiàn)，以期加強對該病變的認(rèn)識，提高早期胃癌及癌前病變的診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月本院消化內(nèi)科診治的138例胃黏膜平坦型病變患者的臨床資料，其中男96例，女42例；年齡36～64歲，平均年齡（45.6±3.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：普通白光胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的可疑胃黏膜平坦型病變患者，包括黏膜形態(tài)異常（如黏膜淺表隆起或輕度凹陷、黏膜粗糙等）與黏膜色澤改變（如黏膜變紅或變白等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展期胃癌、胃黏膜明顯隆起或凹陷、有胃手術(shù)史、胃出血影響觀察及不能耐受胃鏡檢查者。本項目經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者空腹接受胃鏡檢查。采用GIFH260Z電子胃鏡（日本奧林巴斯公司），首先完成普通白光胃鏡檢查，鏡下胃內(nèi)噴灑消泡劑祛除胃內(nèi)泡沫，發(fā)現(xiàn)可疑病灶（形態(tài)或顏色改變）后，行窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡（NBI-ME）觀察患者病灶的形態(tài)、邊界清晰度、微血管形態(tài)變化以及與周圍正常胃黏膜的顏色差異，并做出內(nèi)鏡下診斷，而后于病變最明顯處取活檢組織標(biāo)本送病理檢查，并以病理組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡檢查及病理學(xué)檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。將炎性反應(yīng)（包括腸化生和萎縮性胃炎）、低級別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）等診斷為非癌性病變，將非浸潤性癌、可疑浸潤癌、黏膜內(nèi)癌、高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）等診斷為早期胃癌。胃癌的鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)采用VS分類標(biāo)準(zhǔn)：即伴有分界線的不規(guī)則微血管形態(tài)或伴有分界線的不規(guī)則微表面結(jié)構(gòu)可判定為早期胃癌［4］。對所有內(nèi)鏡下診斷為早期胃癌的患者給予外科手術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，術(shù)后整塊組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較胃鏡檢查與病理診斷結(jié)果的一致性符合程度，評價NBI-ME對胃黏膜平坦型病變患者的炎性反應(yīng)、LGIN、早期胃癌和進(jìn)展期胃癌的診斷能力，計算NBI-ME對平坦型病變早期胃癌診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，NBI-ME與病理診斷的一致性檢驗采用Kappa分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位與病理檢查情況 138例胃黏膜平坦型病變患者經(jīng)病理證實，炎性反應(yīng)65例，低級別上皮內(nèi)瘤變37例，早期胃癌25例，進(jìn)展期胃癌11例。其中，病變位于胃竇55例，位于賁門胃底30例，位于胃體24例，位于胃角29例，病變位于胃竇大于其他部位（P＜0.05）。見表 1。

表1 患者病變部位與病理檢查情況

2.2 胃鏡與病理診斷結(jié)果比較 對102例非癌性病變患者隨訪觀察及36例癌癥患者病理診斷結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，3例胃鏡診斷為炎癥反應(yīng)的患者經(jīng)病理診斷為早期胃癌1例、低級別上皮內(nèi)瘤變2例；2例胃鏡診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變患者經(jīng)病理診斷為早期胃癌；5例胃鏡診斷為早期胃癌的患者術(shù)后病理診斷為炎性反應(yīng)1例、低級別上皮內(nèi)瘤變2例、進(jìn)展期胃癌2例；2例胃鏡診斷為進(jìn)展期胃癌的患者術(shù)后病理診斷為早期胃癌。胃鏡與病理診斷的一致率為91.30%，Kappa值為0.883，一致性較好。NBI-ME胃鏡對炎性反應(yīng)、LGIN、早期胃癌和進(jìn)展期胃癌的診斷符合率分別為96.92%、91.89%、88.00%、81.81%；NBI-ME胃鏡對平坦型病變早期胃癌診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別是81.48%、97.29%、88.00%、95.58%、94.20%。

表2 患者胃鏡與病理診斷結(jié)果

3 討論

近年來，隨著人們生活方式改變及醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，早期胃癌的檢出率也逐年上升。準(zhǔn)確診斷、積極干預(yù)對提高胃癌存活率、改善患者預(yù)后具有重要意義。診斷早期胃癌的重點是在胃鏡下及時發(fā)現(xiàn)病灶并進(jìn)行活組織檢查［5］。研究認(rèn)為，放大內(nèi)鏡對消化道平坦型病變有重要診治價值［6-7］。Uedo等［8］研究表明，NBI-ME檢查能夠更清晰觀察胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，顯著提高早期胃癌的檢出率。

胃黏膜平坦型病變作為胃黏膜病變的一種特殊類型，由于患者部分病灶與周圍正常黏膜的色澤差異不大，在普通白光胃鏡下觀察較難與炎性反應(yīng)或正常黏膜進(jìn)行區(qū)別，而致漏診。本資料中138例胃黏膜平坦型病變患者，經(jīng)病理檢查確診早期胃癌25例，進(jìn)展期胃癌11例，可見胃黏膜平坦型病變中早期胃癌甚至進(jìn)展期胃癌有較高的發(fā)生率。因此，在臨床工作中應(yīng)重視和提高胃黏膜平坦型病變中早期胃癌和癌前病變的認(rèn)識，盡量避免漏診。通過窄帶內(nèi)鏡可更清晰觀察患者的黏膜下細(xì)微結(jié)構(gòu)，更好地辨別病變區(qū)域、病灶周邊黏膜的顏色改變狀況，從而為活檢提供更準(zhǔn)確的靶向指導(dǎo)，提高臨床診斷率［9-10］。國內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為NBI-ME技術(shù)具有簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、實用的特點，可明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師對黏膜微血管及微結(jié)構(gòu)形態(tài)的觀察能力，使其能夠更加清楚地觀察胃黏膜腺管及其微血管的結(jié)構(gòu)，在早期胃癌篩查方面具有重要作用［11-12］。本資料顯示，NBI-ME與病理診斷具有較好的一致性，Kappa值為0.883。同時，NBI-ME對胃黏膜平坦型病變患者的炎性反應(yīng)、LGIN、早期胃癌和進(jìn)展期胃癌的診斷率分別為96.92%、91.89%、88.00%、81.81%，與龍靖華等研究結(jié)果相似［13］，表明NBI-ME可以為活組織檢查提供更好的靶向依據(jù)，減少白光下活組織檢查的盲目性、主觀性和隨機(jī)性，提高準(zhǔn)確性；但由于所取病理組織量少且表淺、病變局限，不同病理醫(yī)師對早期和進(jìn)展期胃癌的認(rèn)識差異，及病理醫(yī)師對早期胃癌診斷較慎重等原因，導(dǎo)致NBI-ME對早期和進(jìn)展期胃癌的診斷與病理診斷符合率較低。研究報道，無論是放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像或放大內(nèi)鏡聯(lián)合染色內(nèi)鏡診斷早期胃癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均高于白光內(nèi)鏡［14］。同時，有研究認(rèn)為單用NBI-ME較單用傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡診斷早期胃癌無顯著優(yōu)勢［15］。本資料顯示，NBI-ME對平坦型早期胃癌診斷的特異度和準(zhǔn)確率較高，分別達(dá)到97.29%和94.20%，但敏感度稍差，究其原因可能與檢查者的操作水平及對平坦型早期胃癌的認(rèn)識不足有關(guān)。

綜上所述，胃黏膜平坦型病變中早期胃癌甚至進(jìn)展期胃癌的發(fā)生率較高，故在臨床工作中應(yīng)重視和提高對胃黏膜平坦型病變的認(rèn)識，以減少胃癌的漏診。NBI-ME具有簡便、安全、實用等特點，對平坦型病變中早期胃癌具有較高的特異度以及準(zhǔn)確率，值得臨床推廣應(yīng)用。