朱德勝 徐旻* 吳海嘯 吳漢 徐禮臻 胡亮

隨著腹腔鏡設(shè)備的升級，技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的高難度腎腫瘤可以通過腹腔鏡技術(shù)完成。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，保留腎單位手術(shù)（NSS）治療早期局限性腎腫瘤可以達(dá)到與根治手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)效果［1］，且可以顯著降低遠(yuǎn)期慢性腎功能不全的發(fā)生率［2］。本文探討腹腔鏡下精準(zhǔn)腎段動脈阻斷技術(shù)在腎門腫瘤切除的可行性、安全性及臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年1月至11月本院經(jīng)腹腹腔鏡精準(zhǔn)腎段動脈阻斷技術(shù)切除腎門處腫瘤患者2例，均為女性左側(cè)。2例患者術(shù)前均CT檢查及CTA重建分析腫瘤與腎蒂血管走形及與集合系統(tǒng)關(guān)系。2例患者CT檢查見圖1。術(shù)前與患者家屬充分溝通，告知不同手術(shù)方式存在的利弊及術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開放切除術(shù)、放置內(nèi)引流可能，2例均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Kark Storz GmbH公司IMAGE 1 HUB HD超高清手術(shù)攝像系統(tǒng)，強(qiáng)生第三代超聲刀?；颊呷砺樽?，取75°健側(cè)臥位，升高腰橋。于左鎖骨中線臍水平處為腹腔鏡孔，直視下于鎖骨中線肋緣下2cm、腋前線與腋后線臍水平分別建立5mm、10mm、5mm三個操作通道。手術(shù)操作同傳統(tǒng)經(jīng)腹腹腔鏡下手術(shù)。超聲刀打開結(jié)腸旁溝，將降結(jié)腸翻至內(nèi)側(cè)，打開腎周筋膜，分離顯露腎蒂血管及輸尿管上段。打開腎蒂血管鞘，剝離腎蒂血管周圍結(jié)締脂肪組織至腎竇內(nèi)，根據(jù)術(shù)前CTA判斷腫瘤血供的血管分支，阻斷供應(yīng)腫瘤的腎段動脈，從腹側(cè)和背側(cè)穩(wěn)步順行精準(zhǔn)離斷供應(yīng)腫瘤的營養(yǎng)動脈及腫瘤匯聚的靜脈。聯(lián)合銳性與鈍性分離，將腫瘤與腎蒂血管表面分離。集合系統(tǒng)破損用4-0倒刺線修補(bǔ)。3-0倒刺線從腎門近端向遠(yuǎn)端分層縫合，進(jìn)針方向由內(nèi)向外，貼近腎血管表面。松開血管阻斷夾檢驗(yàn)?zāi)I實(shí)質(zhì)縫合口出血點(diǎn)，使用3-0倒刺線8次縫合徹底止血。記錄手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前腎腫瘤增強(qiáng)CT斷層圖像

圖2 腹腔鏡精準(zhǔn)腎段動脈阻斷技術(shù)切除腎門腫瘤手術(shù)視頻截圖

2 結(jié)果

2例手術(shù)均順利完成，均無并發(fā)癥及輸血。例A和例B手術(shù)時間分別240min和130min，術(shù)中出血量分別為300ml和100ml。例A阻斷1支段動脈，離斷結(jié)扎2支腫瘤靶動脈，阻斷時間45min。例B阻斷1支段動脈，阻斷時間25min。例A和例B術(shù)后禁食時間分別為2d和1d，腎旁引流管留置時間分別為5d和3d，術(shù)后住院時間分別為7d和5d。2例術(shù)中術(shù)后均無并發(fā)癥順利出院。例A和例B病理檢查結(jié)果分別為錯構(gòu)瘤和腎透明細(xì)胞癌。出院時總腎功能均無異常。

3 討論

NSS是治療局限性腎癌的常規(guī)手段，其療效與根治性腎切除術(shù)無差異，但可以降低慢性腎功能不全的風(fēng)險，顯著提高總體生存率［3］。NSS包括腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，臨床經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，腹腔鏡NSS已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)，但腎門處腫瘤因其臨近腎蒂大血管，行腎部分切除術(shù)面臨腎蒂血管損傷被迫腎切除、集合系統(tǒng)損傷需要修補(bǔ)，術(shù)后繼發(fā)性出血、漏尿等，其手術(shù)操作難度大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡設(shè)備的升級和外科分離縫合技術(shù)的成熟，逐漸可開展較高難度的精準(zhǔn)手術(shù)。針對腎門處腎腫瘤的腎部分切除仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。

機(jī)器人輔助切除腎門處腫瘤已經(jīng)開展，效果良好。應(yīng)用腫瘤顯影技術(shù)和三維打印模型指導(dǎo)手術(shù)定位也做得很好［4］。而應(yīng)用普通高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)開展腎門處腎腫瘤切除術(shù)是目前除機(jī)器人輔助下最高難度的手術(shù)之一，作者初期選擇性的開展精準(zhǔn)腎段動脈阻斷技術(shù)，主要考慮：（1）機(jī)器人在國內(nèi)發(fā)展迅速，但還不能得到普及，較長一段時間日常手術(shù)開展還是需借助普通高清腹腔鏡完成，且腹腔鏡操作具有作用力反饋，可以精細(xì)改變操作力度；術(shù)前準(zhǔn)備時間短，術(shù)中操作更換器械簡單快捷，適合基層醫(yī)院大力推廣；（2）根據(jù)以往開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腎外型腎蒂血管患者精準(zhǔn)阻斷供應(yīng)腎腫瘤分支段動脈可以達(dá)到很好的手術(shù)野，縮短腎熱缺血時間。（3）通過CTA三維重建，術(shù)前已可以對腫瘤與血管腎盂的三維空間關(guān)系了解透徹，術(shù)中完全游離腎臟，腹側(cè)與背側(cè)交替分離獲得三維縱深感，可以比較精準(zhǔn)獲得分離界面。（4）作者手術(shù)團(tuán)隊已經(jīng)積累豐富的腹腔鏡腎部分切除經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)借鑒其他學(xué)者不阻斷動脈腎部分切除及機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對手術(shù)中縫合技巧及速度有更好把握。

作者選擇采用經(jīng)腹腔入路，可以得到更好的操作空間，根據(jù)需要可以增加相應(yīng)輔助孔協(xié)助手術(shù)。操作時將腎蒂處血管鞘周圍結(jié)締脂肪組織全部剝離干凈，依次顯露腎靜脈各屬支、動脈各分支及腎盂，并將腎臟后方游離。剝離過程中存在動脈小分支出血，但出血量不大，對視野影響小，采用超聲刀和雙極電凝精細(xì)點(diǎn)凝可較好的止血。李建等［5］通過對大樣本Meta分析認(rèn)為，選擇性阻斷腎動脈相對全部阻斷雖出血稍多，但術(shù)后腎功能保護(hù)更好，且術(shù)后恢復(fù)時間及輸血無差異。將動脈走形分支及靜脈匯聚屬支均探查清楚，依據(jù)術(shù)前CTA分析腫瘤范圍，血管夾阻斷供應(yīng)腫瘤的腎段動脈后，沿腫瘤邊緣從腹側(cè)及背側(cè)交替分離推進(jìn)可以獲得腫瘤與腎臟的三維空間感，離段緊貼腫瘤表面的小動脈分支及屬支靜脈，過程中選用剪刀及超聲刀直視下仔細(xì)分離，將進(jìn)入腫瘤的動脈分支超聲刀離斷或hemolock結(jié)扎離斷。分離腫瘤過程中，腎蒂血管及腎盂將腫瘤包繞中間，需要助手充分固定腎臟并將血管往周圍輕牽拉使主刀有充分的操作空間。固定腎臟采用三葉鉗包裹固定紗布，以防止腎臟被戳破出血。牽拉血管可使用吸引器或橡皮條輕巧牽拉，達(dá)到暴露視野目的即可。通過增加操作孔器械的輔助，達(dá)到與機(jī)器人類似的效果［6］。

在腫瘤與腎實(shí)質(zhì)交界處，例A存在假包膜，緊貼腫瘤，故可以很完整的剝離腫瘤，而例2無包膜，采用距離腫瘤0.5cm處腎實(shí)質(zhì)剪刀銳性切除。銳性切除時創(chuàng)面邊界清晰，但出血較多時需要助手吸引器吸附，隨時保持視野清晰，減少誤傷及腫瘤破損，相比不阻斷腎動脈方式，視野仍比較清晰。例A雖沿包膜剝離，但因術(shù)前不能肯定病變惡性，仍按惡性從腫瘤外圍切除處理，至集合系統(tǒng)邊緣間隙不清楚時剪除部分腎盂黏膜。采用3-0可吸收線連續(xù)縫合修補(bǔ)，并在術(shù)后置入雙J管引流減少尿漏風(fēng)險。術(shù)后2周拔除雙J管，無漏尿。Erlich［7］通過752例患者分析，腎部分切除術(shù)后發(fā)生尿漏21例（2.8%），且術(shù)后尿漏與手術(shù)技巧相關(guān)。作者采用內(nèi)引流可盡量預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本資料中，2例患者分支腎段動脈總阻斷時間較長，對缺血腎組織會產(chǎn)生較大影響，但對總腎功能還是有較大的保護(hù)作用，且阻斷前15min均采用肌酐針2.0g靜脈滴注減少腎熱缺血損傷。術(shù)后患者復(fù)查總腎功能均無異常，表明不阻斷或腎段動脈阻斷對腎功能影響最小，與Ener［8］的研究結(jié)果一致。綜上所述，本技術(shù)在嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)證的前提下，患者盡可能保留多的殘留腎臟功能，術(shù)后恢復(fù)快，出院前肌酐均正常，近期療效滿意。