姚文麗 袁鋒 樓志平* 馮少為 酈海能

變應(yīng)性鼻炎是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IGE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病，嚴(yán)重影響患者的工作、生活、學(xué)習(xí)和睡眠。目前臨床上對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療仍以控制癥狀為主，但因病因及發(fā)病機(jī)制的多樣性復(fù)雜性，有相當(dāng)一部分患者雖經(jīng)規(guī)范化藥物治療仍難得到有效控制［1］。作者采用鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)+咽支切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎25例，近期療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年7月至2017年3月本院行鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)+咽支切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎25例。男10例，女15例；年齡22～56歲。其中10例伴鼻中隔偏曲，同期行鼻中隔矯正術(shù)，8例伴鼻竇炎鼻息肉，其中6例為復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，同期行鼻息肉切除及鼻竇開放，6例伴有下鼻甲肥大，同期行下甲成形術(shù)。所有患者中有3例合并哮喘，于哮喘癥狀控制后手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)使用鼻用激素4周。變應(yīng)性鼻炎的診斷符合“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015）”，術(shù)前均行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)為屋塵螨、粉塵螨過(guò)敏，血清過(guò)敏原測(cè)定為屋塵螨或粉塵螨過(guò)敏。所有患者認(rèn)為疾病嚴(yán)重影響正常生活和工作，符合中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)＞6個(gè)月糖皮質(zhì)激素鼻噴劑或免疫治療，自覺(jué)癥狀控制不滿意。術(shù)前采用鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量表（RQLQ）評(píng)分得分78～112分。視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分，得分6～10分。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，用低溫等離子刀切除中鼻甲后1/3部分，暴露上鼻甲后緣，沿中鼻甲后端附著緣上方作弧形切口，下外側(cè)達(dá)后鼻孔上方0.5cm，沿骨膜用等離子刀燒灼粘骨膜，暴露篩嵴，咬除部分，擴(kuò)大蝶腭孔，先后暴露燒灼鼻后外側(cè)動(dòng)脈、鼻后中隔動(dòng)脈及上鼻甲動(dòng)脈及各動(dòng)脈伴行之神經(jīng)，直至蝶腭孔后緣，以蝶腭孔為中心，繼續(xù)360°骨骼化燒灼其周圍黏膜血管神經(jīng)，使成一帶蒂血管神經(jīng)束，打開腭鞘管，等離子燒灼切斷咽支及腭鞘管動(dòng)脈，暴露前后開口的翼管，及其內(nèi)的翼管神經(jīng)及伴行血管，保護(hù)其內(nèi)的翼管神經(jīng)及血管，同法處理對(duì)側(cè)鼻孔。并視具體病情，同期行鼻中隔矯正，鼻竇開放及下甲成形等術(shù)式。

1.3 療效評(píng)價(jià) 分別在術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月及1年填寫鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷及視覺(jué)模擬量表，比較術(shù)前術(shù)后RQLQ評(píng)分及VAS評(píng)分，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照蘭州會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)患者癥狀及體征計(jì)分評(píng)價(jià)手術(shù)效果，計(jì)算公式：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%，顯效：≥66%，有效：26%～65%，無(wú)效：≤25%。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后RQLQ及VAS評(píng)分均顯著降低，RQLQ評(píng)分13～83分，VAS評(píng)分1～7分。RQLQ評(píng)分1年時(shí)總有效率達(dá)92%。其中8例伴有鼻息肉鼻竇炎患者中，有3例于術(shù)后9周術(shù)腔上皮化，3例于術(shù)后12周術(shù)腔上皮化。另有2例隨訪1年仍有局限性黏膜水腫，局部囊泡形成，但鼻腔通氣情況良好。術(shù)中未發(fā)生眶壁損傷及顱底損傷，術(shù)后未發(fā)生需再次手術(shù)干預(yù)的動(dòng)脈性出血。1例伴鼻息肉鼻竇炎患者有短暫眼干，1個(gè)月后改善。所有患者1個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在鼻腔異味，痂皮脫落后好轉(zhuǎn)，考慮與鼻腔內(nèi)結(jié)痂有關(guān)，血管蒂存留小的異味小。術(shù)后有3例出現(xiàn)單側(cè)上腭及牙周麻木，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)。

表1 術(shù)后不同時(shí)間段RQLQ療效比較［n（%）］

3 討論

變應(yīng)性鼻炎患者的典型癥狀主要有鼻癢、連續(xù)性噴嚏、水樣涕及鼻塞。研究表明神經(jīng)源性反應(yīng)在AR和NAR等高反應(yīng)性鼻病的發(fā)病過(guò)程中起重要作用［3］，困擾患者的這四大主要癥狀與鼻黏膜的植物神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)失衡有關(guān)。副交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致鼻黏膜血管擴(kuò)張，腺體分泌增加，表現(xiàn)出鼻塞、清水樣涕，而三叉神經(jīng)經(jīng)末梢受變應(yīng)原或釋放的組胺刺激引起鼻癢、噴嚏等癥狀［4］。變應(yīng)性鼻炎診療指南（2015）指出對(duì)于鼻塞和流涕等癥狀無(wú)改善，有明顯體征、影響生活質(zhì)量的中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者可手術(shù)治療［5］。傳統(tǒng)的治療變應(yīng)性鼻炎的手術(shù)方式中以降低鼻腔黏膜高反應(yīng)性為目的副交感神經(jīng)切斷術(shù)包括翼管神經(jīng)切斷術(shù)及鼻后神經(jīng)叢切斷術(shù)等。傳統(tǒng)的翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)治療變應(yīng)性鼻炎報(bào)道有明確療效，但有些手術(shù)方法較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，未能被廣泛應(yīng)用。部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的眼干、面部麻木和腭部麻木，甚至有永久性外展神經(jīng)麻痹及失明等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。

鼻后神經(jīng)起源于翼管神經(jīng)節(jié)后纖維和上頜神經(jīng)的感覺(jué)纖維，從蝶腭孔進(jìn)入鼻腔后端，包含鼻后上神經(jīng)及鼻后下神經(jīng)。咽支是起源于翼腭神經(jīng)后纖維通過(guò)腭鞘管出翼腭窩分布于鼻咽黏膜。有學(xué)者對(duì)鼻后神經(jīng)及咽支切斷術(shù)后鼻腔黏膜的功能和形態(tài)學(xué)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)下鼻甲黏膜的腺體數(shù)量減少，且中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)目明顯減少，但血管密度并無(wú)明顯改變。表明切斷鼻后神經(jīng)能減少鼻腔分泌物的產(chǎn)生，并減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)［6］。作者應(yīng)用鼻后神經(jīng)叢+咽支切斷術(shù)，直接切斷翼腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔分布于鼻腔的鼻后神經(jīng)叢，切斷翼腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出的經(jīng)腭鞘管進(jìn)入鼻咽的咽支。精準(zhǔn)、有效的切斷終末效應(yīng)神經(jīng)而確保不會(huì)損傷翼腭神經(jīng)節(jié)及淚腺支。最大限度地避免盲目性，減少傳統(tǒng)手術(shù)眼干、面部麻木等合并癥。對(duì)嗅覺(jué)等其他功能無(wú)任何影響。手術(shù)具有微創(chuàng)性，可視性等特點(diǎn)。術(shù)后近期療效滿意，短期3、6個(gè)月總有效率達(dá)96%，1年期總有效率達(dá)92%。明顯改善患者的鼻部癥狀，生活質(zhì)量得到明顯提高。安全有效，術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，故經(jīng)規(guī)范化藥物治療和/或免疫治療失敗的中重度患者可考慮行該術(shù)式。