倪建琦 魏小龍* 許瀏

頸內(nèi)動(dòng)脈假性閉塞（APO）是指頸內(nèi)動(dòng)脈極重度狹窄，導(dǎo)致血液流速緩慢、伴病變遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑變細(xì)［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道APO伴遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈完全塌陷的患者達(dá)40%［2］。APO病變通常在12～34個(gè)月內(nèi)會(huì)逐漸進(jìn)展至完全閉塞［3］。APO病變中遠(yuǎn)端血管管腔完全塌陷，血流量降低及血流緩慢，導(dǎo)致局部血液潴留，易形成血栓，從而增加病變側(cè)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［4］。文獻(xiàn)報(bào)道引起急性腦梗死的頸動(dòng)脈閉塞患者中15%由于APO［5］。目前治療APO病變的方法有頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+頸內(nèi)動(dòng)脈取栓及頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（CAS）。本文探討CAS治療APO的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析嘉興第一醫(yī)院及上海長(zhǎng)海醫(yī)院2015年6月至2018年1月18例APO高?；颊叩呐R床資料，男12例，女6例；年齡60～82歲，平均年齡（71±5）歲。均有臨床癥狀，包括肢體乏力、頭暈、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦梗死病史。術(shù)前均完善頸動(dòng)脈B超及頸動(dòng)脈CTA檢查，必要時(shí)完善CT灌注成像檢查，評(píng)估顱內(nèi)血流灌注及代償情況。頸動(dòng)脈B超或CTA懷疑為APO則進(jìn)一步行頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA）。DSA符合以下4條標(biāo)準(zhǔn)中2條即可診斷為APO：患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，遠(yuǎn)端直徑小于對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑；患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，遠(yuǎn)端直徑≤患側(cè)頸外動(dòng)脈直徑；顱內(nèi)血管延遲顯影；患側(cè)顱內(nèi)血管顯影淺淡或由對(duì)側(cè)半球血供代償。15例患者因年齡較大，和（或）合并心肺功能不全，無(wú)法耐受全身麻醉，故局部麻醉下完成手術(shù)。3例患者建議行CAS或CEA方式時(shí)選擇CAS。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：排除出血風(fēng)險(xiǎn)后，術(shù)前3d正規(guī)“雙抗”，即口服阿司匹林腸溶片 100mg/d及氯吡格雷 75mg/d抗血小板聚集，必要時(shí)予以質(zhì)子泵抑制劑如泮托拉唑保護(hù)胃黏膜治療?？紤]APO患者閉塞遠(yuǎn)端血栓形成可能，且本組18例患者均無(wú)明顯抗凝禁忌，故入院后常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療。（2）手術(shù)過(guò)程：患者取仰臥位，2%利多卡因局部麻醉成功后，Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，留置6-F血管短鞘，導(dǎo)絲配合造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影顯示主動(dòng)脈弓，導(dǎo)絲配合下交換成6F血管長(zhǎng)鞘，退出鞘心后導(dǎo)入MPA或VTK導(dǎo)管，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入病變側(cè)頸總動(dòng)脈，跟進(jìn)并保留長(zhǎng)鞘于病變側(cè)頸總動(dòng)脈，退出導(dǎo)絲導(dǎo)管后，經(jīng)長(zhǎng)鞘造影進(jìn)一步明確病變部位及狹窄程度，根據(jù)病變長(zhǎng)度及閉塞程度選擇近端腦保護(hù)裝置moma系統(tǒng)和（或）遠(yuǎn)端保護(hù)傘，選擇合適直徑及長(zhǎng)度球囊及支架。球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞段血管后，退出球囊，導(dǎo)入支架，確認(rèn)病變位置后釋放支架，必要時(shí)送入相應(yīng)的球囊進(jìn)行支架后擴(kuò)張。造影提示支架形態(tài)良好、血流通暢。收回腦保護(hù)裝置，造影提示顱內(nèi)血管未見(jiàn)痙攣、出血及栓塞表現(xiàn)后撤出長(zhǎng)鞘，穿刺點(diǎn)加壓包扎（見(jiàn)圖1）。造影如為嚴(yán)重閉塞，考慮Ⅰ期導(dǎo)入支架開(kāi)通可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷，故先行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后72h內(nèi)復(fù)查頸動(dòng)脈CTA，選擇時(shí)機(jī)行Ⅱ期支架植入（見(jiàn)圖2）。（3）術(shù)后處理：口服阿司匹林腸溶片，100mg/d，氯吡格雷，75mg/d，阿托伐他汀鈣膠囊，20mg/d，雙抗血小板聚集治療3個(gè)月后，單用抗血小板藥物及他汀藥物終生服用。如術(shù)中造影證實(shí)血栓形成，術(shù)后予以華法林或利伐沙班抗凝6個(gè)月后改為抗血小板藥物治療。

2 結(jié)果

18例患者均成功完成CAS治療，術(shù)后第5d復(fù)查頸動(dòng)脈B超或CTA觀察支架內(nèi)血流是否通暢，有無(wú)血栓形成。術(shù)后有15例患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐或瞻妄等顱內(nèi)高灌注反應(yīng)，予以斜坡臥位、控制血壓和（或）靜脈使用甘露醇和（或）地塞米松等降顱內(nèi)壓治療，上述癥狀得到有效控制后出院。術(shù)后均獲得24個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)同側(cè)顱內(nèi)出血或缺血事件。術(shù)后第1、3、6、12、24 個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈B超，14例患者未見(jiàn)支架斷裂、狹窄或血栓形成，未發(fā)生TIA及腦梗死等顱內(nèi)缺血事件。1例患者術(shù)后半年死于心肌梗死，并非與腦血管相關(guān)。3例患者分別于術(shù)后6個(gè)月（1例）、12個(gè)月（2例）復(fù)查B超提示病變血管支架內(nèi)再狹窄，并予DSA證實(shí)，未見(jiàn)血栓形成，遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置下行球囊擴(kuò)張支架，隨后24個(gè)月復(fù)查見(jiàn)支架形態(tài)良好，未見(jiàn)再狹窄和血栓形成。1例患者術(shù)后4個(gè)月因口服華法林出現(xiàn)嘔血黑便，考慮消化道出血停止口服華法林2周后出現(xiàn)肢體乏力，檢查CT提示同側(cè)腦梗死，經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服利伐沙班抗凝。

圖1 Ⅰ期支架植入

圖2 Ⅱ期支架植入

3 討論

本組18例APO患者均成功行CAS治療，圍手術(shù)期未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括穿刺處股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等。術(shù)中未出現(xiàn)斑塊或血栓脫落引起腦梗死，術(shù)后出現(xiàn)頭痛頭暈等顱內(nèi)高灌注情況予以降壓及脫水等治療后均得到有效控制。11例術(shù)前有頭暈、四肢乏力癥狀的患者，術(shù)后上述癥狀均有明顯緩解，且隨訪期間未再出現(xiàn)頭暈、四肢乏力癥狀。3例術(shù)前TIA患者，隨訪期間未再出現(xiàn)TIA。1例術(shù)前因口齒不清診斷為腦梗死患者，術(shù)后口齒不清改善，隨訪期間未再發(fā)生腦梗死。術(shù)后隨訪除1例患者因服藥期間出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥后停用抗凝藥導(dǎo)致出現(xiàn)腦梗死并發(fā)癥，余17例患者隨訪期間均未出現(xiàn)TIA或腦梗死等同側(cè)顱內(nèi)缺血癥狀。本組18例患者考慮年齡均偏大，合并不同程度心肺功能減退，無(wú)法較好耐受全身麻醉手術(shù)，故在局部麻醉下完成手術(shù)。但局部麻醉有其缺陷，術(shù)中如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及低血壓等頸動(dòng)脈竇反應(yīng)時(shí)，如阿托品及多巴胺等藥物無(wú)法穩(wěn)定生命體征時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，故術(shù)者建議術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，并常規(guī)準(zhǔn)備全身麻醉。在腦保護(hù)裝置的選擇方面，作者認(rèn)為，APO病變因遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈塌陷甚至完全閉塞，故如Ⅰ期行支架植入，常會(huì)遇到遠(yuǎn)端血管無(wú)法放置腦保護(hù)裝置，故應(yīng)使用近端腦保護(hù)裝置MOMA系統(tǒng)，如遠(yuǎn)端血管管徑允許，同時(shí)放置遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置，腦梗死的并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步降低。APO病變合并遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈完全塌陷時(shí)，Ⅰ期行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架成形，術(shù)后顱內(nèi)高灌注的風(fēng)險(xiǎn)可能較大。作者認(rèn)為，對(duì)遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈完全塌陷的患者，先Ⅰ期行球囊擴(kuò)張，根據(jù)術(shù)后頭痛頭暈等顱內(nèi)高灌注情況，術(shù)后48～72h復(fù)查頸動(dòng)脈CTA，并選擇時(shí)機(jī)Ⅱ期行支架成形術(shù)。在支架選擇方面，考慮閉環(huán)支架斑塊覆蓋率高、栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)低。本組患者均選擇Wallstent支架，其可提供最大化的斑塊覆蓋，輸送器柔軟，術(shù)中如出現(xiàn)位置不滿意等情況時(shí)，還可回收后調(diào)整釋放。

本資料初步證實(shí)APO病變可通過(guò)CAS手術(shù)進(jìn)行治療，療效滿意。腦保護(hù)裝置可增加APO治療過(guò)程的安全性。APO伴遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈塌陷，聯(lián)合使用近端腦保護(hù)和遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置，可降低術(shù)中顱內(nèi)栓塞風(fēng)險(xiǎn)。積極預(yù)擴(kuò)及適度后擴(kuò)有助于降低斑塊栓塞、高灌注綜合征等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于部分高危病變可選擇分期治療，降低術(shù)后高灌注風(fēng)險(xiǎn)，但需術(shù)后密切隨訪監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理彈性回縮并發(fā)癥。