喻志慧 周君 沈軻

華法林是心房顫動腦卒中預(yù)防及治療的有效藥物。非瓣膜性房顫患者一級預(yù)防薈萃分析顯示，華法林與安慰劑對照相比可使腦卒中的相對危險度降64%，缺血性腦卒中相對危險度降低67%。每年所有腦卒中的絕對風(fēng)險降低2.7%，全因死亡率降低26%。根據(jù)CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)，如評分≥2分，建議抗凝治療，評分為1分，根據(jù)獲益與風(fēng)險衡量，可采用口服抗凝藥、或阿司匹林、或不用抗栓藥物，優(yōu)選抗凝治療。若評分為0分，不用抗栓藥物［1-4］。腦微出血（CMB）已被證明是華法林相關(guān)性癥狀性出血（ICH）的危險因素，如何制訂治療決策是亟待解決的難題［5］。本探討非瓣膜性心房顫動合并CMB抗凝治療與ICH的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2015年12月本院非瓣膜性心房顫動患者198例，經(jīng)心電圖確診。排除有肝、腎、血液、自身免疫性疾病、妊娠者。其中CMB組88例和無CMB組110例，腦微出血定義為在MRI的GRE-T2WI或SWI上表現(xiàn)為圓形或類圓形，且直徑為2～5mm的低信號影，病灶周圍無水腫，并排除潛在的偽影、蒼白球鈣化、血管流空效應(yīng)、血管畸形及血管周圍間隙擴大等造成的影響。

1.2 方法 根椐CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)進一步分組，≥2分華法林抗凝治療，1分華法林抗凝、或阿司匹林、或不用抗栓藥物。華法林目標值為2.0～3.0，口服華法林2～3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持≥2d，此后根椐INR的穩(wěn)定性數(shù)天至4周監(jiān)測1次。所有組分別進行1年內(nèi)隨訪，癥狀性出血（ICH）為終點事件，給予GRE-T2WI、SWI及頭顱CT檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料均以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 其中吸煙、高血壓病、糖尿病、空腹血糖、血小板平均容積、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。年齡、性別構(gòu)成、膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：*與無CMB組比較，P＜0.05

類別 CMB組（n=88） 無 CMB組（n=110）年齡（歲） 68.9±10.7 67.6±11.6性別（男/女） 56/32 74/36吸煙［n（%）］ 22（25.0）* 16（14.5）高血壓?。踤（%）］ 47（53.4）* 38（34.5）糖尿?。踤（%）］ 19（21.5）* 16（14.5）血小板平均容積 8.31±0.97* 7.77±0.85空腹血糖（mmol/L） 6.11±2.25* 5.54±1.57膽固醇（mmol/L） 4.94±1.77 5.11±1.16甘油三酯（mmol/L） 1.51±0.81 1.55±1.31高密度脂蛋白（mmol/L） 1.30±0.47* 1.52±0.42低密度脂蛋白（mmol/L） 2.91±0.99 2.87±1.00血小板數(shù)量（×109/L） 222.05±67.42 222.37±72.04同型半胱氨酸（mmol/L） 12.10±4.84* 9.97±3.78

2.2 兩組出血轉(zhuǎn)化情況比較 根椐CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)分組，CMB組（≥2分68例）較無CMB組（≥2分84例）患者華法林抗凝治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CMB組（1分19例）較無CMB組（1分26例）患者抗凝或抗栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組出血轉(zhuǎn)化情況比較

2.3 兩組出血轉(zhuǎn)化情況比較 按CMB數(shù)量及CHA2DS2-VASC進一步分層分析，微出血的數(shù)量＞4個，其出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。按微出血部位及數(shù)量進行分層分析，腦葉多發(fā)微出血＞2個，其出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組出血轉(zhuǎn)化情況比較

3 討論

房顫相關(guān)腦卒中與非房顫相關(guān)的腦卒中相比：癥狀重，致殘率高，致死率高，易復(fù)發(fā)。已有研究表明，血栓栓塞事件風(fēng)險高的房顫患者進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預(yù)后，但我國大多數(shù)房顫患者并未應(yīng)用抗凝治療。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因是多方面的，其中臨床醫(yī)生對于血栓栓塞并發(fā)癥危害性認識不足以及對傳統(tǒng)抗凝藥物華法林增加出血風(fēng)險過度擔(dān)憂可能是其主要原因。實際上只要正確掌握適應(yīng)證、動態(tài)評估出血風(fēng)險、嚴密監(jiān)測，腦卒中風(fēng)險高的房顫患者抗凝治療的獲益遠超過其風(fēng)險［4］。腦微出血作為一種具有出血傾向的腦小血管病變，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其檢出率越來越高。目前，大量研究表明，腦微出血與缺血性卒中、腦出血和溶栓或抗栓治療后癥狀性腦出血關(guān)系密切。腦微出血反映了腦小血管的出血傾向，且與腦出血密切相關(guān)，腦微出血的部位、腦微出血的數(shù)目、抗凝藥物、種族對腦微出血患者的卒中防治策略的選擇可能有一定影響［6］。Naka等研究認為，CMB的存在增加抗凝藥物相關(guān)性ICH的風(fēng)險，87%的華法林相關(guān)性ICH患者可檢測到CMB。與應(yīng)用華法林而未出現(xiàn)ICH者比較，華法林相關(guān)性ICH患者存在更多的CMB。研究顯示，華法林相關(guān)性ICH患者與自發(fā)性ICH患者比較，CMB在前者中更為常見。目前的研究均認為，CMB與抗凝藥物相關(guān)出血風(fēng)險增加有關(guān)［7］。但對有明確抗凝治療適應(yīng)證的CMB患者，目前還無充分證據(jù)表明CMB帶來的風(fēng)險是否抵消或超過獲益，這讓臨床醫(yī)生陷入兩難的困惑中。尋找獲益的人群、排除高風(fēng)險患者可能是解決難題的好辦法，本研究顯示，腦葉多發(fā)CMB＞2明顯增高癥狀性顱內(nèi)出血，可能跟腦葉多發(fā)微出血多因淀粉樣血管病變所致；當(dāng)CMB＞4明顯增高ICH發(fā)生率，或此數(shù)量可作為抗凝藥物治療的參考界線。由于受限于樣本的數(shù)量，相關(guān)分組無法進一步細分，需要更大樣本的研究細化及證實。