胡丹初 吳瑩

心力衰竭也稱為心衰，主要是指靜脈回流到心臟的血液不能及時(shí)排出心臟，造成血液在靜脈中瘀積，進(jìn)而引起的人體系列癥候群［1］。心力衰竭一般均為心臟疾病發(fā)展的終末階段，隨著病情的加重，逐漸累及到整個(gè)心臟［2］。心力衰竭患者，副交感神經(jīng)系統(tǒng)受到影響，迷走神經(jīng)張力下降，腎上腺素受體自身抗體長(zhǎng)期處于較高水平，造成患者心肌細(xì)胞損傷。如心衰得不到及時(shí)糾正，極易發(fā)展為心律失常，甚至威脅患者生命安全。在臨床治療中，胺碘酮在心律失常合并心衰患者的治療中有明顯療效，但對(duì)于頑固性心衰患者的治療及心臟功能的改善還存在一定的不足［3］。本文探討生脈聯(lián)合胺碘酮對(duì)心律失常合并頑固性心衰患者腎上腺素受體自身抗體的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年12月本院收治的心律失常合并頑固性心衰患者90例。其中男44例，女46例；年齡64～84歲，平均年齡（73.24±2.17）歲。病程7個(gè)月～3年，平均（1.77±1.01）年。按照心功能標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，心功能Ⅲ級(jí)66例，Ⅳ級(jí)24例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組男23例，女22例；年齡64～82歲，平均年齡（73.19±2.12）歲。病程9個(gè)月～3年，平均（1.82±1.22）年。心功能Ⅲ級(jí)34例、Ⅳ級(jí)11例。觀察組男21例，女24例；年齡64～82歲，平均年齡（73.29±2.12）歲。病程9個(gè)月～3年，平均（1.72±1.22）年。心功能Ⅲ級(jí)32例、Ⅳ級(jí)13例。兩組患者年齡、性別、心臟功能評(píng)價(jià)、病程間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合心力衰竭的臨床癥狀；②符合HFNEF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③左室射血分?jǐn)?shù)正常（LVEF≥45%）；④左心室舒張功能異常，左心室舒張末期容積（LVEDV）＜97ml/m2；⑤獲得患者家屬知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在瓣膜及心包疾病的患者；②肥厚型心肌病；③浸潤(rùn)型心肌病；④舒張末期左室內(nèi)徑＞55mm的患者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏的患者。

1.3 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用生脈（江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，40ml/d）聯(lián)合胺碘酮（杭州賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司，150mg/d）治療，對(duì)照組患者僅采用胺碘酮治療。兩組患者均治療2個(gè)療程，每個(gè)療程7d。常規(guī)治療：患者治療前，分別進(jìn)行心電圖、肝腎功能、血常規(guī)及胸片等常規(guī)檢查，根據(jù)患者檢查結(jié)果，分別給予兩組患者支持治療，包括吸氧，囑咐患者臥床休息。及時(shí)對(duì)患者酸堿平衡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者一旦出現(xiàn)酸堿中毒前兆，及時(shí)進(jìn)行酸堿平衡維持性治療。及時(shí)給予利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。如發(fā)現(xiàn)感染，立即使用抗生素。及時(shí)監(jiān)測(cè)患者治療期間血壓波動(dòng)情況，當(dāng)患者的血壓＞130/90mmHg，則立即給于降壓治療。對(duì)心律失常的病因、誘因、預(yù)防措施進(jìn)行健康教育，提高患者的依存性。幫助患者養(yǎng)成健康的生活方式，包括合理飲食，嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。有效進(jìn)行體能訓(xùn)練，幫助患者進(jìn)行康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）心律失常療效判定：根據(jù)ESVE標(biāo)準(zhǔn)［4］，顯效：患者短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作情況減少＞90%，成對(duì)室性期前收縮的數(shù)量減少量＞80%，室性期前收縮頻發(fā)數(shù)量＞70%。有效：患者短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作情況減少50%～90%，成對(duì)室性期前收縮的數(shù)量減少量50%～80%，室性期前收縮頻發(fā)數(shù)量60%～70%。無(wú)效：患者的效果未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（有效+顯效）/總例數(shù)。（2）頑固性心力衰竭患者療效判定：（1）療效標(biāo)準(zhǔn)：按照NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，顯效：患者NYHA分級(jí)提高≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)心力衰竭等臨床癥狀消失。有效：患者NYHA分級(jí)提高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)心力衰竭等臨床癥狀有所緩解，但未消失。無(wú)效：患者NYHA分級(jí)無(wú)提高，同時(shí)心力衰竭等臨床癥狀無(wú)變化。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］：按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2002年提出的心衰標(biāo)準(zhǔn)，患者為心衰高危人群，但還并未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)的改變，同時(shí)臨床上無(wú)癥狀為A級(jí)，A級(jí)患者進(jìn)一步發(fā)展，心臟結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變，但還未引起相關(guān)臨床癥狀為B級(jí)，當(dāng)患者既往或目前正處于心衰疾病，同時(shí)伴有心臟結(jié)構(gòu)的改變則為C級(jí)，當(dāng)患者處于終末期心衰，需要特殊的治療才可以維持生命則為D級(jí)。（3）腎上腺素受體自身抗體水平檢查：分別采集兩組患者治療前以及治療2周后空腹靜脈血4ml，將所得樣品離心3000r/min，20min后，對(duì)患者的血清進(jìn)行ELISA方法檢定患者血清中腎上腺素受體自身抗體水平α1，β1，β2，檢測(cè)過(guò)程中分別以腎上腺素受體自身抗體水平α1，β1，β2陽(yáng)性血清與陰性血清的吸光度進(jìn)行比值比較（P/N），P/N數(shù)值＞2.1則為陽(yáng)性，否則為陰性。（4）心臟指標(biāo)（QTc）和心率變化：分別對(duì)兩組患者治療前、后行常規(guī)心電圖檢測(cè)，儀器采用NEC3321型號(hào)12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀進(jìn)行測(cè)量，患者取平臥位，平靜呼吸，連接導(dǎo)聯(lián)后對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢測(cè)。比較兩組患者心臟去極化和復(fù)極作用的指標(biāo)（QTc）和心率變化情況。（5）不良反應(yīng)：比較兩組患者可能出現(xiàn)的靜脈炎、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組患者的療效比較用秩和檢驗(yàn)，腎上腺素受體自身抗體水平、不良反應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，兩組患者QTc和心率使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心律失常治療效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心律失常治療效果比較［n（%）］

2.2 兩組患者頑固性心力衰竭治療效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心力衰竭治療效果比較［n（%）］

2.3 兩組患者腎上腺素受體自身抗體水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腎上腺素受體自身抗體水平比較［n（%）］

2.4 兩組患者QTc和心率比較 見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，觀察組患者出現(xiàn)靜脈炎和血壓下降各1例，未見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩患者，而對(duì)照組出現(xiàn)靜脈炎2例，兩組患者不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者QTc和心率比較（±s）

表4 兩組患者QTc和心率比較（±s）

組別 QTc（ms） 心率（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45） 378.11±33.12 411.56±41.22 86.38±13.11 64.31±14.12對(duì)照組（n=45） 371.87±32.34 388.23±31.32 83.11±14.33 74.18±12.22 t值 0.904 3.023 1.129 3.546 P值 0.368 0.003 0.262 0.001

3 討論

頑固性性心力衰竭患者常伴有心律失常，分析原因認(rèn)為，頑固性心力衰竭反復(fù)發(fā)作，造成心肌細(xì)胞的大量損傷甚至纖維化，心肌細(xì)胞代償性增大［6］，進(jìn)而形成心律失常的電生理基礎(chǔ)。頑固性心力衰竭患者病情進(jìn)一步發(fā)展，患者心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)生病理性改變，患者心室射血功能明顯減弱，血液循環(huán)功能降低，加之心律失常造成的節(jié)律性改變，人體病死風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。在臨床中，對(duì)于頑固性心衰的治療，雖然有較多類(lèi)似于胺碘酮等有效藥物，但對(duì)于合并心律失常患者的治療顯得十分困難［7］，因此及時(shí)尋找低毒有效的聯(lián)合用藥策略對(duì)于頑固性心力衰竭合并心律失常患者顯得尤為重要。

本資料結(jié)果顯示，胺碘酮聯(lián)合生脈治療頑固性心力衰竭合并心律失?；颊?，其效果優(yōu)于單獨(dú)使用胺碘酮患者，分析認(rèn)為，胺碘酮可以有效阻斷患者的鈉離子通道，降低患者的心率，同時(shí)，對(duì)于患者細(xì)胞鉀離子通道也有一定的阻斷效果［8］，對(duì)患者心房心室動(dòng)作電位的負(fù)極時(shí)間進(jìn)行延長(zhǎng)，避免患者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速現(xiàn)象。因此，胺碘酮可以通過(guò)降低患者的心率，延長(zhǎng)患者動(dòng)作電位的負(fù)極時(shí)間，進(jìn)而達(dá)到緩解患者的心律失?，F(xiàn)象。而中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭患者主要為氣虛，氣虛則陽(yáng)虛，陽(yáng)虛日久則會(huì)損陰，心氣雙虛，心臟動(dòng)力喪失，血瘀受阻，最終形成血瘀水泛之標(biāo)。生脈注射液屬于益氣養(yǎng)陰類(lèi)藥物，對(duì)于心氣雙虛患者具有補(bǔ)益作用［9］。兩種藥物的聯(lián)合使用，對(duì)于患者的心力衰竭和心律失?；颊呔哂忻黠@的療效。孫藝紅等［10］在一項(xiàng)心力衰竭患者前瞻性、觀察性、縱向注冊(cè)研究中國(guó)亞組的臨床研究中提到，胺碘酮對(duì)于頑固性心力衰竭患者的治療中，其療效占所有藥物的1.8%，其研究結(jié)果與本文相互印證。

腎上腺素受體抗體水平于患者的交感神經(jīng)激活相關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［11］證實(shí)，β1抗體水平長(zhǎng)期處于較高數(shù)值，患者交感神經(jīng)過(guò)度激活，造成人體心率明顯加快，對(duì)于患者的心臟的損傷具有加速作用。而β2和α1受體對(duì)于患者的鈣離子通道具有激活作用［12］，造成患者細(xì)胞膜膜電位的不穩(wěn)定，誘發(fā)患者室速或者室顫，造成心律失?；颊卟∏閻夯?3］。本資料結(jié)果顯示，患者抗β1、抗β2、抗α1抗體明顯降低，分析認(rèn)為，通過(guò)糾正患者的交感刺激以及膜電位，對(duì)患者的心律失常有明顯的改善作用［14］。王麗楠等［15］研究認(rèn)為，心力衰竭患者的病情發(fā)展與腎上腺素受體自身抗體水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。從安全性角度分析，加入生脈注射液并未對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)。