田才林 羅俊 孫佳浩 劉中民 范慧敏

慢性心力衰竭是各種心臟疾患的終末期表現(xiàn)，最為常見的病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕盒孕呐K病、心臟瓣膜病、心肌病和心肌炎、先天性心臟病等。藥物治療仍是慢性心力衰竭的主要治療方法，藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑等［1］，但近年來報(bào)道顯示單純西醫(yī)治療效果存在較大的差異性［2］，因而中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸引起臨床重視。作者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2018年6月本院心內(nèi)科慢性心衰患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2014年中國心力衰竭指南臨床心衰標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非心源性原因引起的慢性心力衰竭；（2）曾經(jīng)或計(jì)劃于 12 周內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)；（3）合并未經(jīng)治療的左室流出道梗阻、心肌炎、動(dòng)脈瘤、難以控制的惡性心律失常、心源性休克、不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死；（4）嚴(yán)重的肝臟原發(fā)性疾病、腎臟疾病和血液??；（5）不能控制的精神疾病及惡性腫瘤或其他系統(tǒng)疾病及未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg；舒張壓≤110mmHg）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組男13例，女12例；平均年 齡（63.08±6.21） 歲。BMI（20.37±2.93）kg/m2?；A(chǔ)疾病：冠心病14例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴(kuò)張性心肌4例，高血壓性心臟病3例。按NYHA心功能分級(jí)［4］：Ⅲ級(jí)19例，心功能Ⅳ級(jí)6例。干預(yù)組男15例，女10例；平均年齡（62.09±6.24）歲。BMI（21.03±3.11）kg/m2?；A(chǔ)疾病：冠心病13例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張性心肌病5例，高血壓性心臟病2例。心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)18例，心功能Ⅳ級(jí)7例。兩組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病及心功能分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療：靜脈滴注呋塞米：初始劑量12.5mg/d，逐漸加量至25mg/d，病情控制后減至12.5mg/d劑量，口服維持?？诜惸瞧绽ū本┲Z華制藥有限公司），初始劑量5mg/次，逐漸加量至10mg/次，1次/d。口服螺內(nèi)酯片（江蘇正大豐海制藥有限公司），20mg/次，1次/d。干預(yù)組：在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證論治進(jìn)行干預(yù)，氣虛血瘀型：黨參20g、黃芪20g、桂枝15g、當(dāng)歸15g、熟地15g、白芍12g、甘草10g、澤蘭10g，桃仁10g、紅花10g。氣陰兩虛血瘀型：黨參20g、生地15g、麥冬15g、炙甘草15g、何首烏12g、五味子10g、桂枝10g。陽虛血瘀型：附子15g、干姜20g、黨參15g、炙甘草12g、田七10g、澤蘭10g。中藥由本院藥房煎制，150ml/次，2次/d。開始中藥治療后每個(gè)月門診隨訪，并根據(jù)中醫(yī)證型變化調(diào)整中藥配方。兩組治療療程8周。所有患者分別在治療開始前1d和完成治療后次日入院評估及檢測相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對患者進(jìn)行6分鐘步行距離實(shí)驗(yàn)。（2）采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量調(diào)查表［5］，進(jìn)行心力衰竭生活質(zhì)量評分。（3）應(yīng)用多普勒彩超測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（4）采用放免法測定血漿腦鈉肽（NT-proBNP），試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組6 分鐘步行試驗(yàn)變化比較 見表1。

表 1 兩組6分鐘步行試驗(yàn)比較 ［m，（±s）］

表 1 兩組6分鐘步行試驗(yàn)比較 ［m，（±s）］

組別 n 治療前 治療后 t值 P值干預(yù)組 25 290.15±102.40 432.60±95.00 5.099 0.000對照組 25 272.65±98.50 360.15±120.15 2.816 0.007 t值 0.616 2.365 P值 0.541 0.022

2.1 兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量調(diào)查評分比較 見表2。

表2 兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量調(diào)查評分比較（分，±s）

表2 兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量調(diào)查評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值干預(yù)組 25 87.03±10.10 67.80±11.52 6.276 0.000對照組 25 85.70±9.34 58.78±12.01 8.847 0.000 t值 0.483 3.041 P值 0.631 0.004

2.3 兩組LVEF比較 見表3。

表3 兩組LVEF比較（±s）

表3 兩組LVEF比較（±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值干預(yù)組 25 0.33±0.02 0.48±0.25 2.990 0.004對照組 25 0.32±0.03 0.45±0.23 2.802 0.007 t值 1.387 0.442 P值 0.172 0.661

2.4 兩組血漿NT-proBNP比較 見表4。

表4 兩組血漿NT-proBNP比較［ng/L，（±s）］

表4 兩組血漿NT-proBNP比較［ng/L，（±s）］

組別 n 治療前 治療后 t值 P值干預(yù)組 25 3602.04±170.21 1012.58±87.57 67.640 0.000對照組 25 3584.15±167.89 925.67±79.34 71.583 0.000 t值 0.374 3.677 P值 0.710 0.001

3 討論

慢性心血管疾病已經(jīng)成為人類健康的“第一殺手”。心力衰竭是所有器質(zhì)性心臟病的終末階段，是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、造成沉重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾?。?］。

慢性充血性心力衰竭屬中醫(yī)心悸、胸痛、喘證、水腫等范疇。其病位在心，累及肺、腎、脾、肝等。其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，早期為心肺氣虛，逐漸發(fā)展為心脾腎陽虛衰［7］，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停。氣虛是慢性充血性心力衰竭的病理基礎(chǔ)，心陽虛是心氣虛的發(fā)展，血瘀是慢性充血性心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié)，水停是其必然結(jié)果［8］。

目前慢性心力衰竭臨床用藥已從傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)槔騽?、ACEI和β受體阻滯劑為主，但療效不理想。利尿劑長期使用可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、代謝失衡和耐藥性；洋地黃易發(fā)生中毒，從而給治療帶來一定困難。中醫(yī)藥因其具有從整體辨證論治、多靶點(diǎn)干預(yù)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，在心衰癥狀控制、調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂、減少聯(lián)用西藥數(shù)目和用量、降低不良反應(yīng)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢［9］。根據(jù)中醫(yī)辨證不同分型給予相應(yīng)方劑干預(yù)，對于氣虛血瘀型患者，給予保元湯加減，溫陽益氣、行氣活血，對于有氣陰兩虛的患者，在補(bǔ)氣的同時(shí)加強(qiáng)滋陰功效，本研究給予益氣養(yǎng)陰湯，重用生地、麥冬，以生津滋陰，對于有畏寒肢冷、刺痛瘀斑的陽虛血瘀型患者則以參附湯和四逆湯加減。本資料結(jié)果顯示，干預(yù)組6分鐘步行試驗(yàn)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、心超LVEF、NT-proBNP等與治療前相比均能得到明顯改善，且均優(yōu)于對照組水平，提示中西醫(yī)治療效果比單純西醫(yī)療效更為顯著。