曹峰 幸永明 李純志 程繼偉

椎體多節(jié)段壓縮性骨折是老年人骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，壓縮性骨折導(dǎo)致的身體疼痛和后凸畸形嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的保守治療方法，如臥床休息，藥物治療等，常需要較長的治療時間，且療效相對較差［1］。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸普及和發(fā)展，為骨質(zhì)疏松性多層次椎體壓縮性骨折的治療提供新的思路。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是最常用的外科手術(shù)之一［2］。結(jié)合術(shù)前過伸位復(fù)位，可以更好恢復(fù)傷椎高度，并減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。本文探討PKP聯(lián)合過伸位復(fù)位治療椎體多節(jié)段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年10月本院多節(jié)段椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的老年患者62例，男27例，女35例；年齡（71.2±6.3）歲。所有患者于術(shù)前完善影像學(xué)檢查，以明確受累椎體。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程≤3周；（2）骨折節(jié)段≥2個；（3）腰背疼痛明顯影響患者日常生活；（4）患者為原發(fā)性骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因其他原因所致的病理性骨折；（2）合并神經(jīng)根或者脊髓損傷，或椎體爆裂性骨折；（3）不能配合完成治療及術(shù)后隨訪的患者；（4）單個椎體骨折。將患者隨機分為PKP組和聯(lián)合組，每組各31例。PKP組：男13例，女18例；平均年齡（70.4±6.8）歲。2節(jié)段椎體骨折23例，3節(jié)段6例，≥4節(jié)段2例。聯(lián)合組：男14例，女17例；平均年齡（72.0±5.9）歲。2節(jié)段椎體骨折21例，3節(jié)段7例，≥4節(jié)段3例。兩組患者性別、年齡和傷椎數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 PKP組按患者病情選擇麻醉方式，俯臥體位，在X線機熒屏監(jiān)視下行PKP手術(shù)治療［1］。將穿刺針刺入椎弓根內(nèi)，后建立工作通道，并將球囊置入通道，加壓膨脹，抬升椎體終板至椎體高度恢復(fù)，后拔除球囊，再向病椎內(nèi)注入骨水泥，注意觀察有無骨水泥滲溢發(fā)生，同時密切監(jiān)測患者生命體征。聯(lián)合組患者麻醉成功后，先行過伸體位復(fù)位，再行PKP手術(shù)。術(shù)者于術(shù)前仔細分析患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，了解患者病椎情況及其周圍組織損傷程度，以預(yù)計復(fù)位時所需力度。手法復(fù)位時，通過在上胸部和髂前上棘處墊橫枕，使脊柱保持過伸。兩名助手分別在頭側(cè)和足側(cè)牽引，然后緩慢抬高下肢，使身體上下部呈近30°的過伸位，術(shù)者用雙手掌交疊垂直按壓傷椎，緩慢加壓至后凸畸形消失時即可停止，復(fù)位后采用相同方法進行PKP手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄術(shù)中單個椎體的骨水泥注入量，手術(shù)時間及出血量，及術(shù)中有無發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷和骨水泥滲漏等情況；（2）分別于術(shù)前、術(shù)后3d和術(shù)后6個月采用疼痛視覺模擬系統(tǒng)（VAS）對患者腰背疼痛程度進行評分；（3）用改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者手術(shù)前后生活質(zhì)量；（4）在X線片上測量手術(shù)前后的Cobb 角，及椎體前緣高度和中部高度比，即病椎椎體前緣（或中部）高度/相鄰正常椎體前緣（或中部）高度×100%；（5）隨訪兩組患者術(shù)后鄰近椎體發(fā)生再骨折情況［3］。為減少測量誤差，所有測量由2名研究者獨立完成，并取二者平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊，兩組比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min/單個椎體）術(shù)中出血量（ml）單個椎體骨水泥注入量（ml）骨水泥滲漏［n（%）］PKP組 31 35.93±13.25 8.74±3.21 4.21±1.26 3（9.68）聯(lián)合組 31 40. 85±16.83 8.27±3.83 4.45±1.57 2（6.45）t/χ2值 -1.279 0.524 -0.664 0.217 P值 0.206 0.602 0.509 0.641

2.2 腰背痛和ODI比較 術(shù)后3d及術(shù)后6個月時，兩組患者的VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)前和術(shù)后VAS評分在PKP組和聯(lián)合組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后3d及術(shù)后6個月時聯(lián)合組ODI評分均明顯低于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分和ODI比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分和ODI比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與PKP組比較，#P＜0.05

組別 VAS評分（分） ODI（%）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個月PKP組(n=31)7.14±1.23 2.43±0.67*1.59±0.73* 73.45±8.12 36.83±6.81* 16.85±4.76*聯(lián)合組(n=31)6.89±1.36 2.30±0.58*1.43±0.61* 72.29±7.39 30.43±6.13*#13.32±4.61*#

2.3 兩組患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角變化情況比較 術(shù)后3d及6個月時，PKP組和聯(lián)合組椎體前緣高度比和椎體中部高度比較術(shù)前有所升高，同時Cobb角較術(shù)前有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組術(shù)后3d及術(shù)后6個月時的椎體前緣高度比和椎體中部高度比均明顯高于同時段PKP組測量結(jié)果，而Cobb角則明顯低于PKP組的測量值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角變化情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角變化情況（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同時段PKP組比較，#P＜0.05

組別 椎體前緣高度比（%） 椎體中部高度比（%） Cobb角（°）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個月PKP組（n=31） 61.16±14.73 75.03±11.37* 74.32±10.93* 73.01±7.83 80.76±5.34* 80.12±5.14* 20.04±5.43 11.64±3.27* 11.73±3.41*聯(lián)合組（n=31） 60.85±15.15 80.86±10.71*# 79.98±11.13*# 73.73±7.05 83.46±4.21*# 82.71±4.62*# 19.66±5.12 9.73±4.02 *# 9.83±3.86*#

2.4 骨折再發(fā)生率比較 隨訪期間，PKP組新發(fā)相鄰椎體骨折2例，發(fā)生率6.5%，聯(lián)合組有1例出現(xiàn)再發(fā)骨折，發(fā)生率為3.2%，兩組骨折再發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是老年骨質(zhì)疏松癥患者常見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重壓縮骨折可導(dǎo)致明顯的腰背疼痛和脊柱后凸畸形，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時，單個椎體發(fā)生骨折后，由于相應(yīng)椎體應(yīng)力改變常繼發(fā)序貫性的脊柱骨折，加重患者病情。傳統(tǒng)的保守治療方法如臥床休息、藥物治療等需要較長的治療時間，且療效相對欠佳，同時有較高的并發(fā)癥發(fā)生率［4］。因而如何有效快速止痛、矯正脊柱后凸畸形，并促進患者早下地活動是該病治療的關(guān)鍵。

PKP是近年治療椎體壓縮骨折的常見微創(chuàng)技術(shù)，不僅創(chuàng)傷程度輕，且能夠迅速緩解患者痛苦，術(shù)后可早日下地活動，有利于患者恢復(fù)［5］。相對于經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），PKP借助球囊擴張器在病椎內(nèi)形成空腔后向內(nèi)注入骨水泥，其骨水泥的滲溢率低［6］，而結(jié)合術(shù)前過伸體位復(fù)位，有利于更好地恢復(fù)壓縮椎體的高度。臨床上，評估多節(jié)段椎體壓縮骨折治療療效的常用指標(biāo)為患者疼痛程度和功能障礙情況。本資料結(jié)果顯示，聯(lián)合治療和PKP單用均可明顯降低患者的VAS評分和ODI指數(shù)（P＜0.05），表明兩種治療方案均能明顯改善患者疼痛情況，并有助于患者術(shù)后身體功能的恢復(fù)。PKP術(shù)減輕患者疼痛的作用機制可能是骨水泥固定能減輕骨折塊微動對神經(jīng)的刺激，同時骨水泥能栓塞椎體中的小血管，并破壞椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢，這有助于減輕局部炎癥反應(yīng)及疼痛［7-9］。此外，聯(lián)合組術(shù)后的ODI評分明顯低于PKP組（P＜0.05），提示相對于單獨PKP治療，術(shù)前輔以過伸位復(fù)位有助于進一步促進患者身體機能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

同時，兩種治療方案均能明顯改善椎體前部、中心高度比和Cobb角（P＜0.05）。治療3d、6個月后，PKP聯(lián)合體位復(fù)位組Cobb角明顯低于PKP組，同時椎體前部高度比和椎體中心高度比均明顯高于同時段PKP手術(shù)組，提示聯(lián)合治療的臨床療效優(yōu)于單獨PKP治療，有利于糾正椎體高度和脊柱后凸畸形，與既往研究結(jié)果基本相同［10］。由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者多無明確創(chuàng)傷或僅有輕微外傷，因此椎體的嵌插較輕，通過術(shù)前過伸位復(fù)位后，可恢復(fù)部分椎體高度，減少骨折碎片嵌插，并減少球囊擴張所需壓力。防止高壓注入骨水泥引起滲溢，并可進一步恢復(fù)病椎高度及糾正后凸畸形，表明在PKP手術(shù)前行過伸位復(fù)位有重要意義。

本資料PKP組及聯(lián)合組，術(shù)后隨訪期間均有患者發(fā)生鄰近椎體新發(fā)骨折，故對于此類患者，一方面強調(diào)抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，另一方面應(yīng)完善術(shù)前檢查，針對患者病情選擇適宜的骨水泥，并做好患者的出院指導(dǎo)以及出院后及時隨訪，以降低椎體新發(fā)骨折發(fā)生的可能性。

綜上所述，PKP聯(lián)合過伸位復(fù)位是治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效措施，與單純PKP術(shù)比較，該法能更有效地改善患者生活能力，恢復(fù)和維持椎體高度，并矯正脊柱后凸畸形，對改善患者預(yù)后有重要意義。