孔祥軍

糖尿病患者中約有半數(shù)合并周圍神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)病變隱匿性起病，但卻可導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽、甚至截肢等嚴重后果，此特征與周圍神經(jīng)病變病理學(xué)改變明顯滯后于臨床癥狀出現(xiàn)有關(guān)［1］，而當患者出現(xiàn)明顯的周圍神經(jīng)病變臨床癥狀時，其病理學(xué)改變已無法逆轉(zhuǎn)。因此早期及時診斷和評估糖尿病患者周圍神經(jīng)病變情況對于干預(yù)治療和預(yù)后至關(guān)重要。高頻超聲檢測對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者細小神經(jīng)病變具有重要價值［2］。本文探討高頻超聲檢查評估坐骨神經(jīng)改變診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2017年3月本院Ⅱ型糖尿病患者84例，剔除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的相關(guān)疾病（如頸椎病變、腰椎病變、Ⅰ型糖尿病和占位性病變壓迫）后，依據(jù)臨床癥狀、體征和神經(jīng)電生理等相關(guān)檢查將患者分為糖尿病伴周圍神經(jīng)病變45例和糖尿病不伴周圍神經(jīng)病變39例，另選擇同期健康者48例為正常對照組。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Q5多功能超聲診斷儀（Philip公司）的高頻淺表超聲探頭對所有受檢者進行雙側(cè)坐骨神經(jīng)評估，受檢者取俯臥位平臥于檢查床上，充分暴露臀部和股部，于臀線水平進行超聲水平切面掃查，在股二頭肌和半腱肌交接緣深處仔細尋找呈高回聲“網(wǎng)眼狀”的坐骨神經(jīng)橫切面，對坐骨神經(jīng)內(nèi)部回聲進行組間比較分析，測量此處坐骨神經(jīng)的左右徑和前后徑，并應(yīng)用“trace”法描記確定此處坐骨神經(jīng)的橫截面積。坐骨神經(jīng)的各超聲參數(shù)均為患者雙側(cè)坐骨神經(jīng)數(shù)值的平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Medcalc統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，相關(guān)分析應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析，應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）和Z檢驗評價并比較各超聲參數(shù)預(yù)測糖尿病周圍神經(jīng)病變的敏感性、特異性和診斷效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查表現(xiàn) 糖尿病伴或不伴周圍神經(jīng)病變患者中部分患者出現(xiàn)回聲減低和縱行條紋模糊表現(xiàn)（見圖1），而正常人無此表現(xiàn)（見圖2），其中糖尿病伴周圍神經(jīng)病變患者中有28例表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)回聲減低，24例出現(xiàn)縱行條紋模糊，而糖尿病無周圍神經(jīng)病變患者中26例表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)回聲減低，20例出現(xiàn)縱行條紋模糊，糖尿病伴周圍神經(jīng)病變與無周圍神經(jīng)病變患者內(nèi)部回聲差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 糖尿病患者坐骨神經(jīng)出現(xiàn)回聲減低和條紋模糊表現(xiàn)

圖2 正常人坐骨神經(jīng)超聲表現(xiàn)

2.2 各組超聲參數(shù)比較 坐骨神經(jīng)前后徑、左右徑和橫截面積在對照組、不伴周圍神經(jīng)病變和伴周圍神經(jīng)病變組間明顯遞增，任意兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。坐骨神經(jīng)前后徑、左右徑和橫截面積均與周圍神經(jīng)病變存在相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)分別為0.732，0.604，0.744）（P＜0.05），橫截面積與周圍神經(jīng)病變相關(guān)性最好。見表1。

表1 各組超聲檢查參數(shù)比較（±s）

表1 各組超聲檢查參數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，與不伴周圍神經(jīng)病變組比較，#P＜0.05

橫截面積（mm2）不伴周圍神經(jīng)病變組 61.50±7.39 22（56.41） 9.3±2.1* 16.2±3.1* 120.6±12.6*伴周圍神經(jīng)病變組 59.37±7.63 26（57.78） 11.5±2.5*# 20.4±3.5*#155±20.5*#對照組 60.27±7.30 27（56.25） 7.6±1.9 13.5±2.8 98.3±10.5組別 年齡（歲） 性別（男，%）前后徑（mm）左右徑（mm）

2.3 ROC曲線分析 以坐骨神經(jīng)前后徑＞10.7mm預(yù)測糖尿病伴周圍神經(jīng)病變的敏感性和特異性分別為77.78%，89.74%；以坐骨神經(jīng)左右徑＞18.4mm預(yù)測糖尿病伴周圍神經(jīng)病變的敏感性和特異性分別為55.56%，97.44%；以坐骨神經(jīng)橫截面積＞139.31mm2預(yù)測糖尿病伴周圍神經(jīng)病變的敏感性和特異性分別為86.67%，92.31%。預(yù)測糖尿病周圍神經(jīng)病變的超聲參數(shù)中，坐骨神經(jīng)左右徑的曲線下面積最小，為0.750（95% CI：0.643～0.838），明顯小于前后徑和橫截面積（Z=3.421，P=0.0006，Z=3.653，P=0.0003）， 坐 骨神經(jīng)橫截面積的曲線下面積最大為0.954（95% CI：0.885～0.9882），坐骨神經(jīng)前后徑的曲線下面積（0.929，95% CI：0.852～0.974）介于橫截面積和左右徑之間，前后徑與橫截面積的曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.807，P=0.4195）。見圖 3。

圖3 超聲參數(shù)預(yù)測糖尿病周圍神經(jīng)病變的ROC曲線圖

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種常見的隱匿性病變，其病程為漸進性，約＞50%的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者最初并無明顯癥狀，但出現(xiàn)明顯癥狀時則表明患者的周圍神經(jīng)已經(jīng)出現(xiàn)不能逆轉(zhuǎn)的病理學(xué)改變，約80%左右的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者因此延誤最佳的診斷和治療時機，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量［3］。

目前對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷方法較多，高頻超聲檢查的高空間分辨率特點使其可以清晰顯示外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并可實時顯示神經(jīng)走形變化特征，國內(nèi)外研究證實高頻超聲可清晰探測大部分外周神經(jīng)，在外周神經(jīng)病變的評估中具有不可替代的作用［4］。

國外研究證實，糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生時所導(dǎo)致的山梨醇堆積及繼發(fā)的鈉離子潴留均可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)的細胞內(nèi)水腫［5］，病理解剖學(xué)上則表現(xiàn)為周圍神經(jīng)水腫增大。本資料結(jié)果顯示，糖尿病患者無論是否伴發(fā)周圍神經(jīng)病變，其坐骨神經(jīng)的左右徑、前后徑和橫截面積均較正常人明顯增加，表明糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)腫大確實存在。且糖尿病周圍神經(jīng)病變患者坐骨神經(jīng)左右徑、前后徑和橫截面積比糖尿病無周圍神經(jīng)病變患者增加，表明糖尿病周圍神經(jīng)病變患者坐骨神經(jīng)病變的進一步加重。而相關(guān)分析顯示，坐骨神經(jīng)左右徑、前后徑和橫截面積與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生具有相關(guān)性，且以坐骨神經(jīng)橫截面積與糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性最好，進一步表明糖尿病患者坐骨神經(jīng)腫大與糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的關(guān)聯(lián)。

本資料顯示，坐骨神經(jīng)左右徑對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷效能最低，但其ROC曲線下面積（診斷效能）仍達0.750，而ROC曲線下面積最大的坐骨神經(jīng)橫截面積達0.954，表明坐骨神經(jīng)左右徑、前后徑和橫截面積對糖尿病周圍神經(jīng)病變均有較高的診斷準確性，臨床應(yīng)重視高頻超聲檢查對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷應(yīng)用。