賀輝 陳博 陳廷港 孔秋雁 黃大亮 程建敏*

胃賁門癌是一種常見(jiàn)的胃部惡性腫瘤，早期無(wú)明顯不適，持續(xù)發(fā)展可引起嘔血、吞咽困難、聲音嘶啞、胸背部疼痛等癥［1］。介入治療能將化療藥物經(jīng)靶血管作用于局部腫瘤病灶，并通過(guò)栓塞劑延長(zhǎng)作用時(shí)間，減輕對(duì)正常組織的毒副反應(yīng)，從而改善患者生存質(zhì)量［2］。介入治療的關(guān)鍵在于確定腫瘤供血血管，傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影（DSA）能有效顯示目標(biāo)血管的解剖結(jié)構(gòu)，但有一定創(chuàng)傷性，且費(fèi)用昂貴，難以頻繁使用［3］。研究表明［4-5］，多層螺旋CT具有掃描速度快、范圍廣、層厚薄的特點(diǎn)，通過(guò)CT血管造影（CTA）能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腹部動(dòng)脈及其分支的解剖關(guān)系，在肝臟、腎臟疾病的診治中已得到應(yīng)用。本文探討多層螺旋CT及胃左動(dòng)脈CTA在胃賁門癌介入治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2017年6月本院收治的胃賁門癌患者46例，符合《胃癌病理分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議》中胃賁門癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難、消瘦、上腹部疼痛等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲者；（2）經(jīng)上消化道鋇劑和胃鏡病理檢查確診；（3）TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；（4）不適合或拒絕進(jìn)行手術(shù)治療；（5）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Kamofsky評(píng)分＜70分；（2）繼發(fā)性胃賁門癌或合并其他惡性腫瘤；（3）有嚴(yán)重過(guò)敏史或化療、栓塞禁忌證；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦、造血、凝血、內(nèi)分泌功能異常；（5）局部皮膚感染或全身性感染；（6）依從性差或有精神障礙；（7）妊娠或哺乳期女性。46例患者男29例，女17例；年齡43～76歲，平均（57.39±8.16）歲。病理分型：黏液腺癌11例、腺癌22例、黏液細(xì)胞癌8例、未分化癌5例。TNM分期：Ⅲ期27例、Ⅳ期19例。Kamofsky評(píng)分：70分33例、80分11例、90分2例。有消化道出血史者8例。所有患者均先行多層螺旋CT及胃左動(dòng)脈CTA檢查，而后行DSA檢查及化療栓塞介入治療。

1.2 方法 （1）多層螺旋CT及胃左動(dòng)脈CTA檢查：患者檢查前1周內(nèi)禁服含金屬的藥品，禁行消化道鋇劑檢查，檢查前8～12h禁食禁水，檢查前20min服溫水800～1000ml，訓(xùn)練吸氣屏氣以配合檢查。多層螺旋CT掃描：采用飛利浦16層螺旋CT檢查掃描儀（購(gòu)自荷蘭Philips公司），配備Mxview工作站。設(shè)置掃描電壓為120kV，電流為250mAs，螺距0.984，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5s，層厚為5mm，間隔5mm，掃描視野＞330mm。取患者仰臥位，以頭足方向，自膈頂至肝臟下10cm左右進(jìn)行掃描。胃左動(dòng)脈CTA檢查：選擇優(yōu)維顯（德國(guó)Bayer Schering Pharma AG，370mgI/ml）為對(duì)比劑，加熱至37℃。將15ml對(duì)比劑以5ml/s的速率推注至受檢者肘部靜脈，于第一肝門區(qū)進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)掃描，持續(xù)30s，以檢測(cè)腹主動(dòng)脈CT值峰值時(shí)間。將70～120ml對(duì)比劑以相同速率推注受檢者靜脈，推注結(jié)束后再注入50ml生理鹽水，以腹主動(dòng)脈CT值峰值時(shí)間為啟動(dòng)時(shí)間進(jìn)行CTA掃描；動(dòng)脈晚期掃描比對(duì)比劑注射時(shí)間推遲30～35s，門靜脈期掃描推遲50～55s，掃描期間患者需屏住呼吸。圖像處理與分析：將所有掃描圖像傳送至Mxview工作站，并采用容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組等3種重建技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行處理，以0.67mm層厚、0.33mm間隔進(jìn)行重建，然后選擇合適角度充分展示胃動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，主要包括胃左動(dòng)脈起源、走行、與周圍動(dòng)脈的相互關(guān)系及腫瘤供血情況。（2）DSA檢查并化療栓塞治療：常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，用Seldinger技術(shù)從右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將胃左動(dòng)脈導(dǎo)管選擇性進(jìn)入胃左動(dòng)脈。先行腹腔干DSA血管造影，了解胃左動(dòng)脈的開(kāi)口及走行，觀察賁門部腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤血管及腫瘤范圍等。然后進(jìn)行胃左動(dòng)脈超選擇型插管、造影，確認(rèn)腫瘤侵犯范圍。造影結(jié)束后行胃左動(dòng)脈灌注化療和栓塞治療，以氟尿嘧啶（5-FU）1000mg、吡柔比星（ADM）40mg、順鉑（CDDP）30～60mg稀釋液緩慢灌注化療，最后以高壓滅菌明膠海綿微粒對(duì)腫瘤血管進(jìn)行栓塞。

1.3 胃左動(dòng)脈解剖類型診斷 參考Michels分型標(biāo)準(zhǔn)診斷胃左動(dòng)脈解剖類型［7］，其中Ⅰ型為正常胃左動(dòng)脈解剖類型，Ⅱ～VI型均屬變異胃左動(dòng)脈解剖類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示。兩種檢查結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)，診斷一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)＞0.6表示一致性較高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃左動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu) 多層螺旋CT檢查及胃左動(dòng)脈CTA檢查后，所有患者胃賁門癌病變情況及胃周血管走行及相互關(guān)系均能清晰顯示。46例胃賁門癌患者均順利完成胃周血管重建，胃左動(dòng)脈顯示46例，顯示率100%。其中Ⅰ型37例（80.43%），胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈均起源于腹腔干動(dòng)脈；Ⅱ型變異4例（8.70%），胃動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈；Ⅳ型變異2例（4.35%），脾動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈；Ⅴ型變異1例（2.17%），肝總動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈；Ⅵ型變異1例（2.17%），腸系膜上動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈共干；有1例未在Michels分型標(biāo)準(zhǔn)之列，為胃左動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈。以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，胃左動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果與DSA結(jié)果均相符，則此方法對(duì)胃左動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)診斷的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100%，Kappa系數(shù)為1.000。見(jiàn)圖1。

圖1 CTA檢查

2.2 腫瘤供血?jiǎng)用} 用CTA檢查賁門部腫瘤供血情況，結(jié)果顯示，46例胃賁門癌患者中，主要由胃左動(dòng)脈供血（46例），其中8例由左膈下動(dòng)脈參與供血，2例由胃右動(dòng)脈參與供血，4例由肝左動(dòng)脈參與供血。與DSA結(jié)果比較，僅1例肝左動(dòng)脈供血未查出，腫瘤供血血管顯示率達(dá)98.36%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人，其發(fā)病率和病死率均居世界前列，嚴(yán)重威脅居民身體健康［8］。胃賁門癌是一種較為多發(fā)胃癌，位于食管胃交界線下，具有獨(dú)特的解剖學(xué)、組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，一般分為早期和進(jìn)展期（晚期）［9］。臨床上，早期胃賁門癌的治療以手術(shù)為首選，但大多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展至晚期，出現(xiàn)腫瘤過(guò)大、局部浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移情況，不適于手術(shù)切除，常采用介入治療［10］。研究表明［11］，胃左動(dòng)脈是賁門部腫瘤的主要供血血管，對(duì)胃左動(dòng)脈進(jìn)行灌注化療和栓塞治療不僅能使化療藥物直接殺滅腫瘤細(xì)胞，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅作用，還可將藥物盡可能封閉在靶血管中，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，提高抗腫瘤效果。有報(bào)道指出［12］，胃左動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)變異類型較多，會(huì)增加介入治療中選擇性插管的難度，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間甚至影響治療效果。有研究認(rèn)為［13］，胃賁門部腫瘤的發(fā)展會(huì)引起腫瘤供血血管的改變，使胃左動(dòng)脈并非胃賁門癌的唯一供血血管，左膈下動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈等血管也會(huì)參與其中，甚至占一定供血比例。因此，便捷、準(zhǔn)確的探查胃左動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和賁門部腫瘤供血血管對(duì)胃賁門癌的介入治療具有重要意義。

DSA是檢查血管解剖結(jié)構(gòu)的常用手段，通過(guò)向血管中推注造影劑獲得清晰的血管影像，成為評(píng)價(jià)腹腔動(dòng)脈的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅廣泛用于多種血管性疾病的診斷中，還可輔助參與相關(guān)手術(shù)或介入治療［14-15］。但單次DSA檢查僅能得出一張?jiān)煊把軋D像，若要觀察腹腔動(dòng)脈間的空間位置關(guān)系，還需進(jìn)行多次檢查，但會(huì)增加對(duì)比劑的使用量，延長(zhǎng)操作時(shí)間，提高檢查的危險(xiǎn)性［16］。并且，DSA檢查僅顯示血管圖像，而不能反映造影血管與鄰近臟器的解剖位置，具有一定局限性［17］。此外，DSA屬于有創(chuàng)檢查，而不能作為術(shù)前常規(guī)檢查多次使用。CT是一種診斷價(jià)值較高的檢查方法，能準(zhǔn)確、清晰地顯示各個(gè)組織、器官及局部腫瘤情況，常作為其他檢查方法的補(bǔ)充［18］。與傳統(tǒng)CT檢查比較，多層螺旋CT掃描的層厚更薄，速度更快，能在較短時(shí)間內(nèi)獲得大量的圖像信息，特別是在腹部檢查中，可減少呼吸或其他運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，從而更加準(zhǔn)確清晰的顯示腹腔內(nèi)組織、器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，逐漸在臨床檢查中普及［19］。CTA則是在多層螺旋CT的基礎(chǔ)上聯(lián)合血管成像技術(shù)，通過(guò)向血管中推注對(duì)比劑確定血管的位置，采用三維重建技術(shù)將血管的解剖結(jié)構(gòu)及與周邊組織、器官的關(guān)系真實(shí)顯現(xiàn)，為臨床診治提供更多參考［20］。高英超［21］研究表明，術(shù)前行腹部CT和CT血管造影檢查，能有效顯示胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等血管，有助于了解胃周血管走行和變異情況，判斷腫瘤大小及侵犯程度，從而制定合理胃癌D2根治術(shù)方案，避免不必要的血管損傷，減少術(shù)中失血。邱國(guó)欽［22］將CT血管成像應(yīng)用于肝癌介入治療前的腹部檢查中，發(fā)現(xiàn)該方法能準(zhǔn)確顯示肝部腫瘤供血?jiǎng)用}解剖特點(diǎn)，可為介入治療提供積極的指導(dǎo)價(jià)值，但尚未有CTA用于胃賁門癌介入治療中的報(bào)道。本資料結(jié)果顯示，多層螺旋CT及胃左動(dòng)脈CTA檢查能顯示46例患者胃左動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)9例胃左動(dòng)脈變異，與DSA檢查比較，敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均達(dá)100%，一致性高，提示多層螺旋CT及胃左動(dòng)脈CTA能有效判斷胃賁門癌患者胃左動(dòng)脈解剖類型；CTA檢查賁門部腫瘤供血情況，發(fā)現(xiàn)60條供血?jiǎng)用}，與DSA檢查結(jié)果比較，腫瘤供血血管顯示率達(dá)98.36%，表明CTA檢查能較為準(zhǔn)確的判斷患者腫瘤供血，但未能完全顯現(xiàn)，可能與CTA掃描時(shí)腫瘤動(dòng)脈血管內(nèi)對(duì)比劑濃度較低有關(guān)。

綜上所述，多層螺旋CT聯(lián)合胃左動(dòng)脈CTA檢查有助于評(píng)價(jià)患者胃左動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，顯現(xiàn)腫瘤供血血管，可為胃賁門癌介入治療提供指導(dǎo)作用。