宋彥 應弋陽

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是臨床上常見的一種骨折類型，＞65歲老年人多發(fā)，是目前主要損害老年人身體健康及生活質量的創(chuàng)傷性疾病之一［1］。流行病學調查顯示［2］，我國不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢。內固定術是目前國內外骨科醫(yī)師公認治療原則［3］，選擇更為安全、有效的手術方法對提高患者臨床療效，改善預后具有十重要的意義。本文比較股骨近端鎖定加壓鋼板（PF-LCP）、防旋股骨近端髓內釘（PFNA）［4］、動力髖螺釘（DHS）治療臨床不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年5月至2016年1月本院不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者93例，所有患者均為粉碎性、閉合性骨折。其中男41例，女52例；年齡61～85歲，平均年齡（64.37±5.28）歲。左側49例、右側44例。受傷原因：跌倒摔傷27例，車禍16例，合并骨質疏松29例，合并內科疾病21例。Evans分型Ⅲ型34例、Ⅳ型36例、Ⅴ型15例、反粗隆骨折8例。納入標準：（1）均為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折者；（2）年齡＜86歲，性別不限；（3）臨床資料及隨訪資料完整；（4）符合手術相關指征；（5）患者及其家屬了解本項目，并同意簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：（1）伴有其他類型骨折；（2）伴有髖部手術史；（3）伴有肝臟、腎臟、心臟、肺臟及腫瘤等嚴重疾??；（4）伴有其他復合傷；（5）嚴重骨質疏松。根據(jù)所用內固定治療方式不同分為PF-LCP治療組、PFNA治療組、DHS治療組。PF-LCP治療組31例，男15例，女16例；年齡63～85歲，平均年齡（64.29±5.47）歲。PFNA治療組30例，男14例，女16例，年齡61～83歲；平均年齡（65.06±6.12）歲。DHS治療組32例，男12例，女20例；年齡64～85歲，平均年齡（64.15±5.36）歲。三組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）術前處理：患者入院后進行常規(guī)檢查，對患者傷側行脛骨結節(jié)骨牽引，控制合并疾病，預防性給予抗生素治療，三組患者均在傷后1～7d內進行手術；（2）手術方法：所有患者均于傷后5d內實施手術治療。PF-LCP治療組：患者取仰臥位，行全身麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉后，于患肢股骨大粗隆頂端上方做直切口，遠端延伸約12cm，剝離肌層后骨折復位，將合適的PF-LCR置于近端外側，螺釘固定。PFNA治療組：患者取仰臥位，行全身麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉后，旋轉患肢并進行手法復位，經(jīng)C型臂X線機熒屏監(jiān)視復位滿意后，于患肢股骨大粗隆頂端上方向近端做直切口，暴露股骨大粗隆頂點，開槽置入導針于髓腔內，擴髓置入主釘及近端防旋拉力釘，遠端鎖釘固定（見圖1）。DHS治療組：麻醉后，從大轉子向下做12cm縱行切口，暴露骨折部位后復位，在C臂X線機熒屏監(jiān)視下確定引導針位置，擰入動力髖主釘后安置鋼板，隨后依次擰入遠端螺釘（見圖2）。（3）術后處理：術后采用止痛、抗凝、抗感染等常規(guī)藥物及助鈣吸收藥物治療，術后2d拔除引流管，并指導患者進行患肢肌肉收縮鍛煉；1周后可端坐活動，主動進行患側髖屈伸、膝關節(jié)屈伸鍛煉；1個月后可扶拐或借助步行器離床下地活動，逐漸進行負重練習；根據(jù)患者術后隨訪X線片及骨質疏松情況決定完全負重行走時間。

圖1 PFNA固定前后X線片

圖2 DHS固定前后X線片

1.3 觀察指標及臨床療效判定 觀察三組患者手術切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量、骨折愈合時間等；術后隨訪24個月，采用Harris評分［5］進行術后6、12、24個月近期、遠期臨床療效評估，總分100分，分數(shù)越高則療效越好，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，合格：70～79，差：＜70分；記錄并比較三組骨折畸形愈合、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成、髖內翻、內固定物斷裂等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組手術相關指標比較 見表1、2。

表1 三組術中指標比較（±s）

表1 三組術中指標比較（±s）

注：與PF-LCP治療組比較，*P＜0.05；與DHS治療組比較，#P＜0.05

組別 n 手術切口長度（cm） 術中出血量（ml） 手術時間（min）PF-LCP治療組 31 10.07±2.25 334.27±71.69 92.58±10.14 DHS治療組 32 10.62±3.12 356.34±76.45 90.45±9.69 PFNA治療組 30 5.09±0.52*# 173.45±50.47*# 63.28±5.37*#F值 55.280 66.978 107.062 P值 0.000 0.000 0.000

表2 三組術后引流量及骨折愈合時間比較（±s）

表2 三組術后引流量及骨折愈合時間比較（±s）

注：與PF-LCP治療組比較，*P＜0.05；與DHS治療組比較，#P＜0.05

組別 n 術后引流量（ml） 骨折愈合時間（周）PF-LCP治療組 31 85.43±8.45 15.39±1.20 DHS治療組 32 103.65±12.50* 18.25±3.56*PFNA治療組 30 76.37±6.21*# 12.30±2.42*#F值 66.876 40.712 P值 0.000 0.000

2.2 三組Harris評分比較 見表3。

表3 三組Harris評分比較（±s）

表3 三組Harris評分比較（±s）

注：與PF-LCP治療組比較，*P＜0.05；與DHS治療組比較，#P＜0.05

組別 n Harris評分術后6個月 術后12個月 術后24個月PF-LCP治療組 31 76.28±6.59 81.67±6.89 82.36±6.74 DHS治療組 32 77.45±7.26 83.40±7.35 84.17±5.59 PFNA治療組 30 82.73±8.21*# 92.23±6.48*# 95.36±6.45*#F值 -- 6.609 20.348 38.380 P值 -- 0.002 0.000 0.000

2.3 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s）

表4 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（±s）

總發(fā)生率（%）PF-LCP治療組 31 0 1 1 0 0 6.45 DHS治療組 32 1 1 1 1 2 18.75 PFNA治療組 30 0 1 1 1 0 10.00組別 n 骨折畸形愈合泌尿系統(tǒng)感染深靜脈血栓形成髖內翻內固定物斷裂

3 討論

近年來，隨著我國老齡化進程加快，骨質疏松發(fā)病人數(shù)增多，我國居民股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增長趨勢［6］。高齡股骨粗隆間骨折患者常合并較多內科疾病，采用非手術保守治療常導致病情加重，致殘率及致死率較高。國內外學者大多主張置入內固定裝置進行手術治療［7］，尤其針對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，內固定術可牢固固定骨折端，有利于患者早期恢復活動，提高患者生活質量及生存率。但目前有關不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折內固定術選擇仍存在一定爭議。

PF-LCP作為一種髓外固定系統(tǒng)，其操作方便，板體不與患肢骨面接觸，對骨膜血液循環(huán)具有一定保護作用，且減少板體對骨界面的應力作用［8］。PF-LCP系統(tǒng)板面與螺釘間鎖扣使其形成一個牢固體，對于骨折具有十分有效的支撐作用，有助于降低牢固性不足所致內固定失敗風險。但其手術創(chuàng)傷較大［9］，且固定位置位于股骨外側，因此存在類似張力帶作用。蘇高建等［10］研究顯示，應用PF-LCR治療高齡Evans分型Ⅲ～Ⅴ型患者，術后髖關節(jié)內翻及內固定斷裂等術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且不利于臨床不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者髖關節(jié)功能恢復。DHS是目前治療臨床股骨粗隆間骨折公認的標準內固定裝置［11］，其手術操作簡單，通過滑動螺釘加壓骨折斷端，實現(xiàn)骨折端固定，具有張力帶及動力加壓雙重效果，符合生物力學要求。但其防旋能力較差，且偏心固定，故對嚴重粉碎性骨折、骨折累及大粗隆等不穩(wěn)定型骨折，常不做首選治療方案。

本資料顯示，采用PFNA內固定術治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者取得良好臨床效果。PFNA作為一種新興內固定技術［12］，其微創(chuàng)治療原則有效減小手術切口，避免傳統(tǒng)手術剝離骨折斷端軟組織及骨膜操作，該系統(tǒng)髓內固定且靠近機體負重線，主釘與螺旋刀片符合動力學杠桿原理，力距短，其抗拉、抗壓以及抗旋轉能力較傳統(tǒng)髓外固定系統(tǒng)明顯增強，對于防止固定物斷裂，降低愈合畸形及髖內翻等不良并發(fā)癥發(fā)生率具有明顯預防作用。本資料結果顯示，與PF-LCP治療組、DHS治療組比較，PFNA治療組手術切口長度、術中出血量、手術時間明顯較少，提示PFNA治療組采用PFNA髓內固定進行功能復位，無需暴露骨折端，手術切口小，術中出血量小，符合上述PFNA內固定特點。與DHS治療組比較，PF-LCP治療組、PFNA治療組術后引流量、骨折愈合時間明顯較少，且PFNA治療組術后引流量、骨折愈合時間明顯少于PF-LCP治療組，提示PF-LCP、PFNA相對于DHS更有利于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者骨折愈合，且PFNA固定術效果更優(yōu)，與程建［13］、李曉峰［14］研究結果相一致。Mohan NS等［15］研究結果顯示，PFNA因其具有較高的單螺桿旋轉穩(wěn)定性，治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者術后并發(fā)癥較少，更有利于患者患肢功能恢復。本資料結果顯示，術后隨訪6、12、24個月，患者Harris評分基本≥70分，提示PF-LCP、PFNA、DHS治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者均有效，且PFNA治療組Harris評分均明顯高于PF-LCP治療組、DHS治療組，PF-LCP治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率6.45%，低于PFNA治療組及DHS治療組，提示PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折更有利于患者患肢功能恢復，且術后并發(fā)癥較少，推薦為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折首選內固定方式。