朱德文 馬海亮 何紫千 邱朝暉* 任品芳

心臟再同步化治療（CRT）已有數(shù)十年的發(fā)展歷程，CRT通過糾正心室間、房室間收縮不同步，從而改善部分心力衰竭（心衰）患者的心功能、生活質(zhì)量和活動耐量，降低心衰患者入院率及病死率［1］。心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，心力衰竭具有高發(fā)病率及高致死率，而心衰患者死亡比例中，猝死所占比例最大，為降低心衰終末期患者猝死的風險，臨床上常預(yù)防性的植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）。本文探討ICD在心臟再同步化治療有反應(yīng)患者后期治療階段預(yù)防性植入的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國醫(yī)科大學紹興醫(yī)院及復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院80例植入CRT/CRT-D后治療有反應(yīng)患者的臨床資料，CRT植入患者44例，CRT-D植入患者36例。起搏器植入指征：（1）左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%；（2）存在完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）；（3）經(jīng)體表心電圖 QRS時限 ＞150ms；（4）心功能＞Ⅲ級、心功能Ⅳ級但不必長期臥床。起搏器植入后納入標準：（1）所有患者植入前予冠脈造影或冠脈CTA排除缺血性心肌病；（2）符合CRT植入指征；（3）所有患者均為有反應(yīng)患者（有反應(yīng)者定義：左室收縮末容積較植入前≥15%，△LVESV≥15%。（4）植入的CRT/CRT-D包括電極裝置均為Medtronic，Inc公司生產(chǎn)；（5）原始植入時手術(shù)記錄完整。排除標準：（1）不符合以上指南植入標準植入三腔起搏器患者；（2）植入前最合理用藥糾正心功能不全時間＜3個月；（3）急性冠脈綜合征；中重度二尖瓣、三尖瓣反流患者，晚期惡性腫瘤、敗血癥、腦出血、腦梗死患者；（4）隨訪數(shù)據(jù)（超聲檢查、心電圖）丟失的患者，其中包括隨訪時間間隔＞1年的患者；（5）缺血性心肌病患者。

1.2 方法 收集CRT/CRT-D植入前 1周及植入后1、3、6個月、1～5年心臟超聲各項指標，包括左房內(nèi)徑（LAD mm）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD mm）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD mm）、左室射血分數(shù)（LVEF%）。分析起搏器門診程控數(shù)據(jù)，二者植入后5年內(nèi)惡性心律失常事件（室速、室顫）及ICD放電事件。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料（±s）表示，組間比較用t檢驗（如變量成非正態(tài)分布，則用非參數(shù)檢驗），多組間計量資料用單因素方差分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，多因素分析采用COX回歸分析，生存分析采用Kaplan-meier分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

2.2 起搏器植入術(shù)后死亡預(yù)測因子單因素與多因素COX回歸分析 通過單因素與多因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、病程、心功能是心臟再同步化治療術(shù)后心衰患者死亡的獨立預(yù)測因子，見表2。

表2 起搏器植入術(shù)后死亡預(yù)測因子單因素與多因素COX回歸分析

2.3 各組機械重構(gòu)指標變化情況比較 見表3。

表3 各組機械重構(gòu)指標變化情況比較（±s）

表3 各組機械重構(gòu)指標變化情況比較（±s）

CRT-D（n=36） CRT（n=44） P值LAD（mm） 植入前1周 47±0.8 48±0.8 0.011植入后1年 44±0.7 42±0.3 ＜0.001植入后4年 39±0.8 36±0.4 0.026植入后4年與植入后1年變化值 5±0.8 6±0.9 0.253 LVEDD（mm） 植入前1周 71±1.2 67±0.9 ＜0.001植入后1年 65±0.8 61±1.1 ＜0.013植入后4年 44±1.3 41±0.6 ＜0.001植入后4年與植入后1年變化值 10±0.8 11±1.9 0.723 LVESD（mm） 植入前1周 64±1.5 66±0.8 ＜0.030植入后1年 55±0.5 53±0.7 ＜0.001植入后4年 48±0.8 47±1.0 ＜0.041植入后4年與植入后1年變化值 5±0.7 6±1.9 0.155

2.4 CRT/CRT-D植入前后心超射血分數(shù)變化 見表4。

表4 植入前后心超射血分數(shù)變化情況比較（±s）

表4 植入前后心超射血分數(shù)變化情況比較（±s）

注：與植入前比較，*P＜0.05

LVEF（%） CRT-D（n=36） CRT（n=44） P值植入前1周 31±1.8 29±0.9 ＜0.001植入后1年 51±3.8* 53±1.1* ＜0.021植入后4年 58±5.4* 59±0.6* ＜0.002植入后4年與植入后1年變化值 6±0.8 6±1.9 0.330

2.5 CRT/CRT-D植入后新發(fā)生心律失常事件 二者在新發(fā)心律失常比例上，CRT-D治療組、CRT治療組在早期治療階段比后期治療階段有較高的新發(fā)心律失常發(fā)生率，見圖1、圖2。

圖1 各組室速發(fā)生率

圖2 各組室顫發(fā)生率

2.6 兩組患者生存情況比較 兩組心力衰竭患者隨訪至6年，根據(jù)兩組生存情況繪制出生存曲線，CRT組術(shù)后5 年總生存率為84.1%，生存年限估計為（5.876±0.375）年。CRT-D組患者生存率為86.1%，生存年限估計為（5.266±0.280）年；兩組生存率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.748），見圖3。

圖3 各治療組5年生存率曲線圖

3 討論

心臟再同步化治療是近幾年研究的熱點，其已被證實為除藥物之外治療心力衰竭的有效手段，其降低有反應(yīng)患者（responder）死亡率、因心衰再次入院率、提高了心力衰竭患者的生活質(zhì)量。研究［2］認為，有心源性猝死風險的患者建議植入CRT的同時植入ICD，但CRT后期治療階段，即心功能相對穩(wěn)定的患者中，尤其在更換起搏器電池時是否需預(yù)防性植入ICD尚無相關(guān)方面的研究。

本資料顯示，抗血小板藥物、胺碘酮、房顫、性別并不是影響心臟再同步化治療心衰患者全因死亡率的主要預(yù)測因子，而年齡、病程及心功能在單因素與多因素COX回歸分析中被認定是該類患者死亡的獨立預(yù)測因子，本資料中部分患者為右心室起搏依賴升級手術(shù)患者，該部分患者在升級為CRT后心功能均得到改善，CRT組和CRT-D治療組治療效果無明顯差異。隨訪發(fā)現(xiàn)，心臟再同步化治療不僅能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，還能逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，在CRT-D與CRT植入后有反應(yīng)患者中，植入前后心臟結(jié)構(gòu)均發(fā)生轉(zhuǎn)變，但在術(shù)后4年與術(shù)后1年的變化值比較中，二者差異無統(tǒng)計學意義，表明ICD本身并未影響心室結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。

心臟再同步化治療改變了心臟自身生理性電傳導順序，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)［3］。有研究［4］指出，心室重構(gòu)本身就是引起心律失常的原因及危險因素，研究認為，在CRT治療早期，電重構(gòu)會導致部分患者惡性心律失常的發(fā)生［5］。本資料顯示，在治療早期階段二者均有較高的心律失常發(fā)生率，在有惡性心律失常發(fā)生時，若能及時被CRT-D識別，CRT-D能及時轉(zhuǎn)復(fù)律，這在早期階段預(yù)防惡性心律失常導致的猝死治療及時性方面是CRT所不及的，而CRT-D及CRT治療組在第4～5年惡性心律失常的發(fā)生率較低，尤其是4年以后隨訪到惡性心律失常發(fā)生事件較前明顯減少，且兩組治療后期不良心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

本資料顯示，CRT-D治療組生存率86.1%，CRT治療組生存率為84.1%，通過生存曲線分析，CRT治療組與CRT-D治療組5年生存率差異無統(tǒng)計學意義，本資料ICD存在多次誤放電情況，有研究報道ICD誤識別引起的誤放電會引起患者的不適感甚至誘發(fā)惡性心律失常［6］。

從衛(wèi)生經(jīng)濟學而言，起搏器電池壽命一般為5年左右，而5年時間，心臟再同步化治療的長期療效主要是通過持續(xù)不斷的調(diào)整心肌激動順序減少短軸做功從而改善心臟的橫向重構(gòu)，進而減輕心肌負荷，隨著心臟再同步化治療的持續(xù)、心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)，對于有反應(yīng)的患者，隨著治療的持續(xù)，患者的心功能會進一步改善［7-8］，心室電重構(gòu)與機械重構(gòu)的進一步逆轉(zhuǎn)，患者的心電活動可能會逐步穩(wěn)定，惡性心律失?；螂婏L暴的發(fā)生概率也會逐步降低，但在中、重度心力衰竭患者中，心源性猝死風險降低可能部分或全部被心力衰竭惡化而導致的死亡風險升高所抵消［9］。綜上所述，ICD在心臟再同步化治療后期階段，特別是因起搏器電池耗竭更換起搏器時可能無需預(yù)防性植入。